No, 多摩芸術学園 卒業生・退学者 美術学部二部・造形表現学部 郵送申込用 証明書交付願 （２０１４．４～） この用紙を出力して太枠内に記入のうえ、申請の要領に従って封書によりお申し込みください。 ・多摩芸術学園 【所属】 （「・」のいずれかを○で囲んでください） ・美術学部二部 ・造形表現学部 【学籍番号】 【発行理由】 （「・」のいずれかを○で囲んでください） 【氏名】 年 月 【卒業・退学年月】 男 ・ 女 【性別】 【フリガナ】 （わからなければ未記入でも可） 西暦 【生年月日】 学科 【学科名】 （英文証明書申請の場合のみ記入） 年 西暦 （「・」のいずれかを○で囲んでください） ・就職 ・進学/受験 ・奨学金関係 ・公的機関 ・その他 申請する証明書 料金（１通分） 卒業証明書 300円 成績証明書 300円 学芸員資格取得証明書 （美術学部二部・造形表現学部のみ） 300円 英文卒業証明書 500円 英文成績証明書 500円 申請通数 月 ・卒業 ・退学 【郵送先住所・氏名】 〒 － 送付先は本人の自宅となります。 ⇒ 大学からの郵送を（望む・望まない） →「望む」を○で囲んだ場合は、右の欄を記入してください。 （姓）すべて：大文字 （名）文字頭のみ：大文字 他：小文字 【ローマ字氏名】 日生 右欄に住所と宛名を記入してください 合計額 （料金×申請通数） - 【郵送先電話番号】 円 通 【料金表】 通 円 通 円 【郵送料】 通 円 ・普通郵便 ・速達郵便 通 円 円 通 証明書の合計金額 「普通郵便」「速達郵便」の いずれかを「○」で囲んでください (a) 普通郵便 速達郵便 １～２通 82円 360円 ３～５通 92円 （レターパックライト） ６～８通 140円 普通郵便（英文証明書） 速達郵便（英文証明書） １通 82円 ２通 92円 360円 ３～６通 140円 （レターパックライト） ７～１０通 205円 普通郵便の場合：（ｂ）の金額分の切手を 長形３号封筒に貼り、郵送先住所を明記し て同封してください。 円 ↓ (ｂ) 円 速達郵便の場合：（ｂ）の金額分の切手 （360円）を同封してください。 （a)の合計金額分の郵便切手を同封してください。 事務部に証明書を取りにくる（郵送を申し込まない）場合は上記は該当しません。 注意事項 本用紙と身分証明書のコピーと（a)の金額分の郵便切手を同封してください。 （ｂ）が「普通郵便」：（ｂ）の金額分の切手を貼り、送り先を記入した長形３号封筒同封 （ｂ）が「速達郵便」：（ｂ）の金額分の切手を同封 ●証明書は、在籍時の氏名で発行します。在学時の氏名が旧姓と なる場合は、氏名欄に（ ）を設け、旧姓を記入してください。 申込先 ●申請できる枚数は、証明書各種につき５通までです。 〒158-8558 東京都世田谷区上野毛3-15-34 多摩美術大学 造形表現学部事務部 証明書係 卒業証明書、学業成績証明書、学芸員資格取得証明書 (詳細については、03-3702-9404におたずねください。) 英文証明書（各種） ●各証明書の交付には、切手による入金確認後から以下の期間を 要します。 ３日後 約１週間後 多摩芸術学園 各種 証明書 約１週間～２週間後 ※この用紙による申請は、卒業者・退学者のみに適用されます。在校生は使用できません。 〔大学記入欄〕 No, 申請する証明書 料金（１通分） 卒業証明書 300円 通 円 成績証明書 300円 通 円 学芸員資格取得証明書 （美術学部二部・造形表現学部のみ） 300円 通 円 英文卒業証明書 500円 通 円 英文成績証明書 500円 通 円 通 円 証明料 郵送料 合計額 （料金×申請通数） 申請通数 (a) 円 (ｂ) 円 （うち切手入金 円） 係印
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