学童クラブ外出届け 平成 年 月 日 特定非営利活動法人 green 理事長 小 川 恭 子 殿 下記児童の学童クラブからの外出を申請いたします。なお、外出にあたり学童クラブ外で起きた事がらにおいて は、保護者が一切の責任を負い、学童クラブの運営管理者（特定非営利活動法人 green）にはご迷惑をかけない ことを誓います。 また、子どもの安全面を考え、学童クラブ側で危険があると判断した際（天災等も含む）は、外出できない場合 があることも異議申し立てしません。 児童氏名 学童クラブ名 保護者氏名 印 住所 学年 電話 外出（学童に帰ってくる） 月／日 又は 曜日 例 火 水 金 外出先名称 学童出発時間 往復の交通手段とルート 住所（電話番号） スイミング 富士見台 XX-XX-XX （XX-XXXX-XXXX） 学童帰宅時間 行き 帰り 学童前 15:00 発バス→スイミング前バス停 15:15 着 スイミング前バス停 16:15 発バス→学童前バス停 16:30 着 15：00 16：30 帰宅（外出先から自宅に帰る） 月／日 又は 曜日 例 8/20 ～ 8/25 外出先名称 住所（電話番号） 公文 西初石 XX-XX-XX （XX-XXXX-XXXX） 外出先までの交通手段とルート 学童から徒歩 10 分→初石駅 15:05 発電車→流山おおたかの森駅 15:10 着 →徒歩５分→くもん着 15:15 学童 出発時間 14：50 学童クラブ外出変更届け 平成 年 月 日 特定非営利活動法人 green 理事長 小 川 恭 子 殿 下記児童の学童クラブからの外出を申請いたします。なお、外出については保護者が一切の責任を負い、学童ク ラブの運営管理者（特定非営利活動法人 green）にはご迷惑をかけないことを誓います。 また、子どもの安全面を考え、学童クラブ側で危険があると判断した際（天災等も含む）は、外出できない場合 があることも異議申し立てしません。 児童氏名 学童クラブ名 保護者氏名 印 学年 住所 電話 期間 月 外出先 日 外出の場合 時 時 分 から 分 まで外出 日 帰宅の場合 時 分 に学童出発 ～ 月 時間 名称 電話 キリトリ 学童クラブ外出変更届け 平成 年 月 日 特定非営利活動法人 green 理事長 小 川 恭 子 殿 下記児童の学童クラブからの外出を申請いたします。なお、外出については保護者が一切の責任を負い、学童ク ラブの運営管理者（特定非営利活動法人 green）にはご迷惑をかけないことを誓います。 また、子どもの安全面を考え、学童クラブ側で危険があると判断した際（天災等も含む）は、外出できない場合 があることも異議申し立てしません。 児童氏名 学童クラブ名 保護者氏名 印 学年 住所 電話 期間 日 外出の場合 時 時 分 から 分 まで外出 日 帰宅の場合 時 分 に学童出発 ～ 月 時間 月 外出先 名称 電話
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