※ 受付番号 あ 先 － ※ 受 付 ※ 受付者 日 印 八 戸 市 長 成 申込者 日 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 印 電話 共 共 申し込 者 場合 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 印 電話 普 通 財 産 買 下記 市 財産 買受を申し込 す お 現地・現況を確認し 市 提示契約条件 つい 受 申 込 書 承認い し す 記 買受希望物件 土 物件Ｎｏ. 申し込 来ら 地 所 在 土 地 利 用 目 的 方が代理人 場合 代理人 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 代理人 氏名 注 実印を押印し く さい 印鑑証明書 身分を証す 書類 共 者 方も証明書等が必要 す ※ 欄 記入し い く さい 印 法人登記簿謄本を添付し く さい 備 考 ※ 受付番号 － ※ 受 付 ※ 受付者 日 記入例 あ 先 印 八 戸 市 長 成 XX 申込者 XX XX 日 八戸市○○○丁目XX-XX 住 所 ○○○○ ○○○○ ○ ○ ○ ○ ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 電話 共 共 申し込 者 実 印 印 XXXX - XX - XXXX 場合 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 印 電話 普 通 財 産 買 下記 市 財産 買受を申し込 す お 現地・現況を確認し 市 提示契約条件 つい 受 申 込 書 承認い し す 記 買受希望物件 土 物件Ｎｏ. 所 在 大字○○字○○XX-XX XX 申し込 地 来ら 土 地 利 用 目 的 住宅用 方が代理人 場合 代理人 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 代理人 氏名 注 実印を押印し く さい 印鑑証明書 身分を証す 書類 共 者 方も証明書等が必要 す ※ 欄 記入し い く さい 印 法人登記簿謄本を添付し く さい 備 考 誓 約 書 。あ 先) 戸市長 住所 所在地 氏 法人 称 印 申請 あた 下 ．私 又 当法人 事項 下 い 誓約 ま い 誓約 反 た 該当 ま 当方 。1) 法人等 個人 法人又 また 利益 被 団体 いう 以下 者 役員以外 者又 団体 者 いう 以下 契約 締結 代表 い 正 利益 図 目的又 第三者 損害 暴力団又 暴力団員 利用 。3) 法人等 役員等 暴力団又 暴力団員 対 い 資金等 供給 直接的あ い 積極的 暴力団 維持 運営 協力 。4) 法人等 役員等 又 便宜 供 若 く 関 暴力団又 暴力団員 社会的 非難さ ．私 又 当法人 各号 掲 一次下請以降 全 者 該当 下請契約 契約先 含 含 提出 求 ．私 又 当法人 た 契約 た 再受 や 簿等 正当性 確認 市 い 役員 簿等 下 契約以降 提出 た 全 受 ま 市 青森県警 承諾 ま 各号 い 暴力団排除措置 実施 関 意 ま 再受 い 関係 無 確認 又 提出 た本誓約書及び役員 戸警察署長 照会 表さ いう あ 場合 代表者 理事等 そ 他経営 実質的 関 自己 自社若 く 第三者 加え 目的 察 事務所 暴力団又 暴力団員 あ 。2) 法人等 役員等 ．私 又 当法人 又 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法 あ 場合 役員又 支店若 く 営業所 常時 契約 含 虚偽 あ 異議 一切申 立 ま 人 請契約 誓約 該当 た場合 要綱 成 24 ９ い 戸市 事務又 事業 25 日制定 第 条 規定 基
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