近代３
近代３種練認定記録会＆
種練認定記録会＆講習会参加申込書
実　施
施　内
内　容
容
開
催
カ
テ
ふ
ゴ
リ
り
が
日
平成
ー
学連
日
ＹＢ（１７歳以下）
Ｊ(２１歳以下）
YA(１９歳以下）
ＹＤ（１３歳以下）
ＹＥ（１１歳以下）
Ｆ（９歳以下）
ＹＣ(１５歳以下）
名
生 年 月 日 ・ 性 別
（
月
な
氏
保
年
護
※
者
１
３
の
歳
同
以
下
西暦
年
男
女
月
満
歳
左利
意 上記の者が、参加することに同意します。
）
保護者氏名
印
〒
住
電
所
話
番
号
メ ー ル ア ド レ ス
学
校
＠
名
50㍍自由形
水 泳 申 告 タ イ ム 100㍍自由形
200㍍自由形
1000㍍
陸 上 申 告 タ イ ム
1500㍍
※　１３歳以下
１３歳以下の
歳以下の参加者は
参加者は保護者の
保護者の捺印が
捺印が必要になります
必要になります。
になります。
※　個人情報は
個人情報は当協会運営以外の
当協会運営以外の目的には
目的には使用
には使用しません
使用しません。
しません。
※　参加者各自で
参加者各自で傷害保険に
傷害保険に加入をお
加入をお願
をお願いいたします。
いいたします。
分
分
分
分
秒
秒
秒
秒
秒
小学生以下
中学生
中学生以上
小学生以下
中学生以上

主 催 者 か ら の 連 絡 事 項

こちらから - エコーコムラード

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