【ウォーターサーバーVW】 本申込み 兼 注⽂書 お申込み者様情報 お申込⽇ ： フリガナ ： お名前 ： 年 ⽉ ⽇ ：〒 - ご住所 お電話番号 ：（ ）- - 携帯メールアドレス ： ＠ PCメールアドレス ： ＠ 運転免許証番号または健康保険番号： お届け先住所(上記と違う住所へのお届けの場合ご記⼊して下さい) フリガナ ： お名前 ： ご住所 お電話番号 ：〒 ：（ ）- ウォーターサーバーVW 決済⽅法 （税別） □⼀括⽀払い/銀⾏振込み 148,000円+7,000円（送料+⼿数料）※送料は愛知県内となります。 商品内容：本体+フィルター付+１年間メーカー保障 ※フィルター：1点 18,000円（別途） □レンタル（⼝座引落） 125,520円（頭⾦3万円+⽉々3,980円×24回）+7,000円 □レンタル（⼝座引落） 127,520円（頭⾦2万円+⽉々4,480円×24回）+7,000円 □レンタル（⼝座引落） 143,520円（頭⾦0万円+⽉々5,980円×24回）+7,000円 ※商品内容（2年契約）：本体レンタル料+フィルター付+2年間保障 決済⽅法選択後の 数量(台) ⾦額 決済予定⽇ 購⼊内容 発送に関して 営業・協⼒店 / 受取ご希望⽇ 年 ⽉ ⽇ 希望時間帯 ＡＭ 協⼒店名 ・ ＰＭ 担当者⽒名 担当者⽒名 取引銀⾏ ⻄尾信⽤⾦庫 鳴海⽀店 普通 1072845 有限会社テール・ウエスト 代表取締役 ⻄尾 忠 ※ご⼊⾦確認後の発送となります。ご希望の⽇時と多少前後する場合が御座いますのでご了承下さい。 ※弊社指定業者が設置及びご説明をさせて頂きます。⽴会いをお願い致します。 FOR FAX: 052-629-2415 ▼▼▼ 【ウォーターサーバーVW】 本申込み 兼 注⽂書 お申込み者様情報 お申込⽇ ： フリガナ ： お名前 ： 年 ⽉ ⽇ ：〒 - ご住所 お電話番号 ：（ ）- - 携帯メールアドレス ： ＠ PCメールアドレス ： ＠ 運転免許証番号または健康保険番号： お届け先住所(上記と違う住所へのお届けの場合ご記⼊して下さい) フリガナ ： お名前 ： ご住所 お電話番号 ：〒 ：（ ）- ウォーターサーバーVW 決済⽅法 （税別） □⼀括⽀払い/銀⾏振込み 148,000円+7,000円（送料+⼿数料）※送料は愛知県内となります。 商品内容：本体+フィルター付+１年間メーカー保障 ※フィルター：1点 18,000円（別途） □レンタル（⼝座引落） 125,520円（頭⾦3万円+⽉々3,980円×24回）+7,000円 ※商品内容（2年契約）：本体レンタル料+フィルター付+2年間保障 決済⽅法選択後の 数量(台) ⾦額 決済予定⽇ 購⼊内容 発送に関して 営業・協⼒店 / 受取ご希望⽇ 年 希望時間帯 ⽉ ⽇ ＡＭ 協⼒店名 ・ ＰＭ 担当者⽒名 担当者⽒名 取引銀⾏ ⻄尾信⽤⾦庫 鳴海⽀店 普通 1072845 有限会社テール・ウエスト 代表取締役 ⻄尾 忠 ※ご⼊⾦確認後の発送となります。ご希望の⽇時と多少前後する場合が御座いますのでご了承下さい。 ※弊社指定業者が設置及びご説明をさせて頂きます。⽴会いをお願い致します。 FOR FAX: 052-629-2415 ▼▼▼ 【ウォーターサーバーVW】 本申込み 兼 注⽂書 お申込み者様情報 お申込⽇ ： フリガナ ： お名前 ： 年 ⽉ ⽇ ：〒 - ご住所 お電話番号 ：（ ）- - 携帯メールアドレス ： ＠ PCメールアドレス ： ＠ 運転免許証番号または健康保険番号： お届け先住所(上記と違う住所へのお届けの場合ご記⼊して下さい) フリガナ ： お名前 ： ご住所 お電話番号 ：〒 ：（ ）- ウォーターサーバーVW 決済⽅法 （税別） □⼀括⽀払い/銀⾏振込み 148,000円+7,000円（送料+⼿数料）※送料は愛知県内となります。 商品内容：本体+フィルター付+１年間メーカー保障 ※フィルター：1点 18,000円（別途） □レンタル（⼝座引落） 127,520円（頭⾦2万円+⽉々4,480円×24回）+7,000円 ※商品内容（2年契約）：本体レンタル料+フィルター付+2年間保障 決済⽅法選択後の 数量(台) ⾦額 決済予定⽇ 購⼊内容 発送に関して 営業・協⼒店 / 受取ご希望⽇ 年 希望時間帯 ⽉ ⽇ ＡＭ 協⼒店名 ・ ＰＭ 担当者⽒名 担当者⽒名 取引銀⾏ ⻄尾信⽤⾦庫 鳴海⽀店 普通 1072845 有限会社テール・ウエスト 代表取締役 ⻄尾 忠 ※ご⼊⾦確認後の発送となります。ご希望の⽇時と多少前後する場合が御座いますのでご了承下さい。 ※弊社指定業者が設置及びご説明をさせて頂きます。⽴会いをお願い致します。 FOR FAX: 052-629-2415 ▼▼▼ 【ウォーターサーバーVW】 本申込み 兼 注⽂書 お申込み者様情報 お申込⽇ ： フリガナ ： お名前 ： 年 ⽉ ⽇ ：〒 - ご住所 お電話番号 ：（ ）- - 携帯メールアドレス ： ＠ PCメールアドレス ： ＠ 運転免許証番号または健康保険番号： お届け先住所(上記と違う住所へのお届けの場合ご記⼊して下さい) フリガナ ： お名前 ： ご住所 お電話番号 ：〒 ：（ ）- ウォーターサーバーVW 決済⽅法 （税別） □⼀括⽀払い/銀⾏振込み 148,000円+7,000円（送料+設置費）※送料は愛知県内となります。 商品内容：本体+フィルター付+１年間メーカー保障 ※フィルター：1点 18,000円（別途） □レンタル（⼝座引落） 143,520円（頭⾦0万円+⽉々5,980円×24回）+7,000円 ※商品内容（2年契約）：本体レンタル料+フィルター付+2年間保障 決済⽅法選択後の 数量(台) ⾦額 決済予定⽇ 購⼊内容 発送に関して 営業・協⼒店 / 受取ご希望⽇ 年 希望時間帯 ⽉ ⽇ ＡＭ 協⼒店名 ・ ＰＭ 担当者⽒名 担当者⽒名 取引銀⾏ ⻄尾信⽤⾦庫 鳴海⽀店 普通 1072845 有限会社テール・ウエスト 代表取締役 ⻄尾 忠 ※ご⼊⾦確認後の発送となります。ご希望の⽇時と多少前後する場合が御座いますのでご了承下さい。 ※弊社指定業者が設置及びご説明をさせて頂きます。⽴会いをお願い致します。 FOR FAX: 052-629-2415 ▼▼▼
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