店舗（端末共同利用）登録申請書 加 盟 店 コ ー ド ※本店の販売形態と不一致の場合はレ点をお付けください □ 不一致 銀行 楽天カード 組合 所 コ ー 座 番 ド （ ）＊＊＊＊ − ＊＊＊＊ 003 1 1 1 1 1 1 1 英 〒 字 ⑤FAX 英 字 住 所 号 店 舗 銀 行 コ ー 銀行 本店 信金 支店 組合 コ ー 口 座 番 ド 銀 行 コ ー 所 英 字 店 舗 所 コ ー ド 本店 信金 支店 組合 口 座 番 号 銀 普通 ・ 当座 ③ ②フリガナ 所 行 コ ー 英 〒 字 店 舗 ド − コ ー ド 本店 信金 支店 組合 担当者 コード A C Q 紐 付 親加盟店情報と 同 一 ⑦計算書送付先（店別払のみ選択可） ⑤FAX 地 銀行 口 座 番 号 普通 ・ 当座 C A T 端 末 設 定 所 属 長 担 当 者 銀 行 コ ー □本社住所 □計算書送付先住所 □店舗住所 ⑨スターターキッ ト 要 / 不要 □一括送付（下記5点） □ステッカー □集計票 □返信用封筒 □手引き □インプリンター用紙 □送付不要 ⑧ 端 末 識 別 番 号（ 5 桁 − 3 桁 − 5 桁 ） 口座名義（カタカナ） 検 1、本社 2、店舗 3、その他、契約書記載住所 （ ） − ド − 1、本店集中払 2、店別払 （ ） − 英 字 住 所 ⑩ ＜ 送 付 先 ＞ ⑥ 支 払 形 態 ④TEL 所 □本社住所 □計算書送付先住所 □店舗住所 ⑨スターターキッ ト 要 / 不要 □一括送付（下記5点） □ステッカー □集計票 □返信用封筒 □手引き □インプリンター用紙 □送付不要 ⑧ 端 末 識 別 番 号（ 5 桁 − 3 桁 − 5 桁 ） 名 住 1、本社 2、店舗 3、その他、契約書記載住所 （ ） − 口座名義（カタカナ） 在 15文字以内でご記入下さい ⑦計算書送付先（店別払のみ選択可） ⑤FAX 地 銀行 − 1、本店集中払 2、店別払 （ ） − 英 字 住 所 ⑩ ＜ 送 付 先 ＞ ⑥ 支 払 形 態 ④TEL 名 住 1、本社 2、店舗 3、その他、契約書記載住所 − 在 15文字以内でご記入下さい ⑦計算書送付先（店別払のみ選択可） □本社住所 □計算書送付先住所 □店舗住所 ⑨スターターキッ ト 要 / 不要 □一括送付（下記5点） □ステッカー □集計票 □返信用封筒 □手引き □インプリンター用紙 □送付不要 ⑧ 端 末 識 別 番 号（ 5 桁 − 3 桁 − 5 桁 ） 口座名義（カタカナ） 〒 ＊＊＊＊ ⑥ 支 払 形 態 （ ） − ド − ⑩ ＜ 送 付 先 ＞ 1、本店集中払 2、店別払 （ ） − 英 字 住 所 号 1、本社 2、店舗 3、その他、契約書記載住所 − 560 ⑤FAX 普通 ・ 当座 ③ ②フリガナ 59875 楽天カード商事株式会社 ④TEL 所 ⑦計算書送付先（店別払のみ選択可） ⑨スターターキッ ト 要 / 不要 □一括送付（下記5点） □ステッカー □集計票 □返信用封筒 □手引き □インプリンター用紙 □送付不要 ⑧ 端 末 識 別 番 号（ 5 桁 − 3 桁 − 5 桁 ） ラクテンカードショウジ （カ 名 住 1、本店集中払 2、店別払 （ ＊＊ ）＊＊＊＊ − ＊＊＊＊ ド 口座名義（カタカナ） 楽天 太郎 ⑥ 支 払 形 態 ④TEL 名 住 地 連絡事項 舗 印 〒140-0002 東京都品川区東品川4-12-3 楽天タワー内 在 15文字以内でご記入下さい ②お振込先 VM □ 口 所 ①支店・店舗名 店 別 コ ー ド P □ 支店 ②フリガナ ②お振込先 VM □ 品川 店 楽天カード商事株式会社 東京都品川区東品川＊丁目＊-＊＊ 普通 ・ 当座 ③ ①支店・店舗名 店 別 コ ー ド P □ 信金 本店 字 地 15文字以内でご記入下さい ②お振込先 VM □ 営業所 コード 楽天カード商事 品川店 英 〒 140-0002 在 ①支店・店舗名 店 別 コ ー ド P □ ラクテンカードショウジ シナガワテン 所 ②お振込先 VM □ ②フリガナ ③ ①支店・店舗名 店 別 コ ー ド P □ P VM 代表者名 下記申込店は当社の支店・営業所あるいは店舗であることに相違ありません。 会社名 所在地 御中 （同一法人用） ＊＊ ＊＊ 月 日 ＊＊ 平成 年 − 印 照 コ ー ド 設 定 合 入 力 所 ⑩ ＜ 送 付 先 ＞ □本社住所 □計算書送付先住所 □店舗住所 − 受 付 属 長 担 当 者 所 属 長 担 当 者 相違 V F 申請 AS0042 【B-034】AAA 14.2 店舗（端末共同利用）登録申請書 加 盟 店 コ ー ド ※本店の販売形態と不一致の場合はレ点をお付けください P VM 代表者名 下記申込店は当社の支店・営業所あるいは店舗であることに相違ありません。 会社名 所在地 御中 （同一法人用） 平成 年 月 日 印 □ 不一致 銀行 信金 舗 所 コ ー ド 本店 信金 支店 組合 座 番 英 字 住 所 号 銀 行 コ ー 英 〒 字 店 舗 ド − コ ー ド 座 番 号 銀 行 コ ー 英 〒 字 店 舗 ド − コ ー ド 信金 支店 組合 口 座 番 号 銀 普通 ・ 当座 ③ ②フリガナ 所 行 コ ー 英 〒 字 店 舗 ド − コ ー ド 本店 信金 支店 組合 担当者 コード A C Q 紐 付 親加盟店情報と 同 一 ⑦計算書送付先（店別払のみ選択可） ⑤FAX 地 銀行 口 座 番 号 普通 ・ 当座 C A T 端 末 設 定 所 属 長 担 当 者 銀 行 コ ー □本社住所 □計算書送付先住所 □店舗住所 ⑨スターターキッ ト 要 / 不要 □一括送付（下記5点） □ステッカー □集計票 □返信用封筒 □手引き □インプリンター用紙 □送付不要 ⑧ 端 末 識 別 番 号（ 5 桁 − 3 桁 − 5 桁 ） 口座名義（カタカナ） 検 1、本社 2、店舗 3、その他、契約書記載住所 （ ） − ド − 1、本店集中払 2、店別払 （ ） − 英 字 住 所 ⑩ ＜ 送 付 先 ＞ ⑥ 支 払 形 態 ④TEL 所 □本社住所 □計算書送付先住所 □店舗住所 ⑨スターターキッ ト 要 / 不要 □一括送付（下記5点） □ステッカー □集計票 □返信用封筒 □手引き □インプリンター用紙 □送付不要 ⑧ 端 末 識 別 番 号（ 5 桁 − 3 桁 − 5 桁 ） 名 住 1、本社 2、店舗 3、その他、契約書記載住所 （ ） − 口座名義（カタカナ） 在 15文字以内でご記入下さい ⑦計算書送付先（店別払のみ選択可） ⑤FAX 地 本店 − 1、本店集中払 2、店別払 （ ） − 英 字 住 所 ⑩ ＜ 送 付 先 ＞ ⑥ 支 払 形 態 ④TEL 所 □本社住所 □計算書送付先住所 □店舗住所 ⑨スターターキッ ト 要 / 不要 □一括送付（下記5点） □ステッカー □集計票 □返信用封筒 □手引き □インプリンター用紙 □送付不要 ⑧ 端 末 識 別 番 号（ 5 桁 − 3 桁 − 5 桁 ） 名 住 1、本社 2、店舗 3、その他、契約書記載住所 （ ） − 口座名義（カタカナ） 在 銀行 ⑦計算書送付先（店別払のみ選択可） ⑤FAX 口 − 1、本店集中払 2、店別払 （ ） − 英 字 住 所 ⑩ ＜ 送 付 先 ＞ ⑥ 支 払 形 態 ④TEL 所 ⑨スターターキッ ト 要 / 不要 □一括送付（下記5点） □ステッカー □集計票 □返信用封筒 □手引き □インプリンター用紙 □送付不要 ⑧ 端 末 識 別 番 号（ 5 桁 − 3 桁 − 5 桁 ） 名 住 1、本社 2、店舗 3、その他、契約書記載住所 （ ） − 口座名義（カタカナ） 普通 ・ 当座 所 15文字以内でご記入下さい ⑦計算書送付先（店別払のみ選択可） ⑤FAX 口 ③ ②フリガナ 1、本店集中払 2、店別払 （ ） − 地 銀行 ⑥ 支 払 形 態 ④TEL 名 住 在 15文字以内でご記入下さい ②お振込先 連絡事項 店 普通 ・ 当座 所 ①支店・店舗名 VM □ 支店 組合 ②フリガナ ②お振込先 店 別 コ ー ド P □ 本店 ③ ①支店・店舗名 VM □ 営業所 コード 15文字以内でご記入下さい ②お振込先 店 別 コ ー ド P □ 字 地 ①支店・店舗名 VM □ 英 〒 在 P □ ②フリガナ 所 ②お振込先 店 別 コ ー ド VM □ ③ ①支店・店舗名 店 別 コ ー ド P □ − 印 照 コ ー ド 設 定 合 入 力 所 ⑩ ＜ 送 付 先 ＞ □本社住所 □計算書送付先住所 □店舗住所 − 受 付 属 長 担 当 者 所 属 長 担 当 者 相違 V F 申請 AS0042 【B-034】AAA 14.2
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