Ver. 1.00 UP Climbing Gym 登録申込書 Class 一般 大専 中高 小 登録番号 枠内をご記入ください。 性別 ふりがな 氏名 男性 ・ 女性 生年月日 住所 〒 年 月 日（ 才） － 都道 市町 府県 村郡 電話番号 緊急連絡先 － － 続柄 － － （ ） 学生の方は以下に校名の記入をお願いします。 来店のきっかけ 雑誌・知人の紹介・HP・SNS・その他（ ） クライミング経験 初めて・3 回以下・4 回以上・1 年以上・3 年以上 以下、よくお読みください。 （未成年の方は保護者の方とご確認ください。 ） クライミングは落下等による危険を伴うスポーツであり、怪我や事故などを完全に防ぐことは出来ません。 また、クライミングに関わる設備や器具の安全は完全なものではありません。 このため、お客様には、 【ご利用の注意】を必ずご確認いただき、注意事項を厳守のうえ、自己責任において 施設をご利用いただいております。 また、施設利用にあたっては、ご自身の安全確保のためだけでなく、他の利用者の安全確保のためにもお客 様にも責任が発生することをご理解の上、施設をご利用ください。 確認書 UP Climbing Gym 御中 私は上記内容を理解し承諾した上で、施設を利用し、自らが招いたケガ（後遺障害や死亡含む）等の事 故や他の利用者に対する損害等については、自らの責任によって対応処理することを誓約します。 また施設内での貴重品管理は自分自身で行い、盗難などについての損害等については、私自身の責任 に於いて処理することを誓約します。 年 署名 18 歳未満の方は保護者の署名が必要です。 保護者署名： 月 日
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