To -t A レンタル使用申請書申請日平成年月日事前に電話もしくはメールにて利用目的や利用可能日程の打合せ後、ご記入してください。また、必ず別紙「 To -t A利用規約」の内容を確認してください。レンタルスペース「To -t A」利用施設住所：大分市中央町3丁目5 -16 wazawaza 4F 平成年月日（）利用日時時分 ∼ 時分 □非営利使用 □営利使用 ※１ □飲食使用 ※１利用目的（内容）利用人数運営者（）名参加見込者（）名 □ ホワイトボード □ 椅子４０脚内脚 □ スツール４０脚内脚使用希望備品 □ 丸テーブル（直径１００cm）６台内台 ※常設 □ テーブル（７５cm×７５cm）１０台内台 ※常設（無料備品） □ 長机（６０cm×１５０cm）５台内台 ※折りたたみ式 ※一部、有料の場合あり □ ピクチャーレール２０本内本 □ プロジェクタースクリーン □ テーブルクロス１０枚内枚 ※但し、飲食使用の場合は有料となります □ キッチン（１回あたり５,４００円） □ テーブルクロス（１枚あたり５４０円）（有料備品）※２ □ マイクセット（１回あたり２,１６０円） □ プロジェクター（１回あたり２,１６０円） ※掲載されている料金はすべて税込（消費税8％）になります。私は、上記の利用目的通りに利用し、別紙「To -t A利用規約」に記載されている項目を遵守いたします。申請者代表者名住所（担当者）連絡先領収宛名利用目的以外の使用をされた際は、今後一切の使用を禁止いたします。レンタル料 \ ※１ \ オプション料 ※２ \ オプション料合計 \ 承認印運営・問合せ窓口新大分土地株式会社住所：大分市中央町1-5 -25 TEL:097-534 -3371 / FA X:097-536 -3522