間診 票 No. Dote 男一 女 フ ガナ ￨リ お名前 一Ｔ 一 年 ご自宅 ご住所 年齢 大。 昭。 平 日 月 ― お電話 ― ― 携帯 歳 ― ご紹介者様がいる場合は、 ださい。 お名前を教えてく ご職業 様 ◆どのような症状でお見えになりましたか ? ※お顔のご相談の場合、お化粧を落としていただに とがあり ます。 ヾ *\\rr\r2... (右 *と こに・… //左 ) *ど のような症状ですか ―・ *思 い 当たる原 因はありますか …・ ◆ く女 性 の 方 妊娠中( > 今 現 在 の妊 派 ・ 授 茅Lの 有 無 につい てお答 えください 。 ヶ月 )/ 授 茅L中 /kll派 を希 望 してい る /妊 娠 してい ない ◆ 今までに治療を受けたり、診 断 されたことのある疾 患は下 記にありますか ?○ をつけてく ださい。 ・高 血圧 ・糖尿病 ・ミ 臓疾 足 ・アレルギー性 鼻 炎(花 粉 症 )・ 気 管支ぜん息 ・腎臓 病 ・リウマチ性疾 恙 ・緑 内障 ・前 立 腺肥 大 ・肝疾 恙 ・アト ピー性皮膚 炎 ・胃 。 十 二 指腸潰 瘍 。 その他 ( ) ◆ <上 記で○をつけた方 > 今現在も治療中の疾 患は、◎(二 童丸)に してく ださい。 ◆現在、内服中のお薬はありますか ? なし /あ り・… ◆アレルギーはありますか ? なし /あ り ・… *食 べ物 *お 薬 *そ の他 ③鑑L＼ありがとうございました○
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