CT・MRI・RI検査　依頼伝票（FAX）年月日 ●貴施設日本鋼管福山病院　ご施設名地域連携室　行住所ＦＡＸ　０８４－９４５－３６９９ＴＥＬ　０８４－９４５－３０９１医師氏名(診療科) 電　話　番　号 ( 受付時間：月～金曜日　８時４５分～１７時００分ＦＡＸ　番　号 (　土曜日 ) - ) - ８時４５分～１２時３０分（７～９月の土曜日は休診） ●患者基本情報（必ずフリガナをご記入下さい）フリガナ性別患者氏名男・女明　・　大　・　昭　・　平生年月日年月日（歳）〒現住所 ※電話番号( 当院の受診暦無・不詳・有 → カルテ番号 ) - - ※重複登録防止のため、当院の受診暦のあるた方で性が変わられた方の旧性確認をさせていただいております。旧性今回の受診は　・・・　交通事故　・　労災　・　どちらでもない当院受診時の状況　・・・　入院中（または入所中）（）来院時の状態　・・・　歩行可　・　車イス　・　ストレッチャー体重ｋｇアレルギー暦 ※通院中の場合は、記載不要です。無　・　有　（　）妊娠の有無有　・　無 ●依頼内容（検査画像データの提供は、「CDーRメディア」です。）ＣＴＭＲＩ ※心臓ペースメーカー（ありの場合は機種名を記入）ありなしＲＩ ※心臓ペースメーカー使用者の検査は不可骨 ※体内に磁性金属物がある方の検査は不可の場合もあり脳機種名（　）単純単純＋造影〔 eGFR 甲状腺単純単純＋造影〕注：3ヶ月以内有効〔 eGFR 注：3ヶ月以内有効部位（横断）肺〕心臓部位（横断）頭部頸部胸部肝胆膵腎肝～骨盤肝臓頭部肝胆膵腎ＭＲＣＰ腎臓頸椎胸椎腰椎ガリウムインプラント胸腰椎移行部骨盤その他膝（　右　・　左　・　両方　）その他（） ●検査希望日時（注意：土曜日、造影検査は行っておりません。) ① 月日（　）午前　・　午後時頃 ② 月日（　）午前　・　午後時頃 ③ 月日（　）午前　・　午後時頃 ④ 月日（　）までの予約希望 ●検査目的・依頼内容・症状などご記入下さい。病名（疑い病名）　：検査目的及び症状経過などご紹介有り難うございました。造影検査をご希望の場合、お手数ですが、腎機能検査値(ｅＧＦＲ）のご記入をお願いいたします。ｅＧＦＲが４５未満の場合や問診の内容により当院担当医の判断で造影検査を行わないことがあります。ＣＴ検査では、心臓ペースメーカーの誤動作の可能性あるため機種名のご記入をお願いいたします。折り返し上記のＦＡＸあてに「診察予約票」をお送りいたしますので、「診察予約票」を患者さんにお渡しください。受付時間を過ぎての申込は翌日の連絡とさせていただきますので、ご了承願います。お急ぎの時は、太枠の項目のみの記入で構いません。読影結果は、後日郵送いたします。患者様へ貴院様への受診日時のご案内をお願い致します。