2014年 ENJOY-Project 軽カー3時間耐久シリーズ 第 戦 参加申込書 （Ａ・Ｔ・Ｂ・２・３・S）クラス クラスの記入をお願いいたします ・Aクラス（Sタイヤ使用可660cc以下NA） ・Tクラス（Sタイヤ使用可660cc以下過給機付） ・Bクラス（Sタイヤ使用可661cc以上） ・2クラス（ラジアルタイヤクラス）、 ・3クラス（ロードスター等普通車及びコレクタータンク等規定外車両） ・Sクラス（当耐久参加経験6回以下のドライバーを含むクラス） ※Sクラスの方はお選びください⇒タイム・順位（公開・非公開） 第１ドライバー氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 住 所 〒 血液型 ＲＨ （＋ −） 型 生年月日 年 月 日生（ 歳） 第２ドライバー氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 免許書番号 ＡＰコースライセンス （有 無） Ｎｏ． 電話番号（ ） − 携帯（ ） − 勤務先（ ）勤務先電話番号（ ） ー 住 所 〒 血液型 ＲＨ （＋ −） 型 生年月日 年 月 日生（ 歳） 第３ドライバー氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 免許書番号 ＡＰコースライセンス （有 無） Ｎｏ． 電話番号（ ） − 携帯（ ） − 勤務先（ ）勤務先電話番号（ ） ー 住 所 〒 血液型 ＲＨ （＋ −） 型 生年月日 年 月 日生（ 歳） 第４ドライバー氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 免許書番号 ＡＰコースライセンス （有 無） Ｎｏ． 電話番号（ ） − 携帯（ ） − 勤務先（ ）勤務先電話番号（ ） ー 住 所 〒 血液型 ＲＨ （＋ −） 型 生年月日 年 月 日生（ 歳） 第５ドライバー氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 免許書番号 ＡＰコースライセンス （有 無） Ｎｏ． 電話番号（ ） − 携帯（ ） − 勤務先（ ）勤務先電話番号（ ） ー 住 所 〒 血液型 ＲＨ （＋ −） 型 生年月日 年 月 日生（ 歳） 免許書番号 ＡＰコースライセンス （有 無） Ｎｏ． 電話番号（ ） − 携帯（ ） − 勤務先（ ）勤務先電話番号（ ） ー 本名以外でのドライバー登録をご希望の方はこちらに記入して下さい（７文字以内） 第１ドライバー 第２ドライバー 第３ドライバー 第４ドライバー 第５ドライバー 参加料 振込み先 宮崎太陽銀行 青島支店 普通 1049868 ゆうちょ銀行 記号 17370 番号 13830451 エンジョイプロジェクトダイヒョウコニシマサヒコ コニシマサヒコ ※2枚目あり チーム代表者 氏名 住所 〒 電話番号（ ） − 携帯番号（ ） − FAX番号（ ） － メールアドレス ＠ チーム名（10字以内） ご希望の連絡方法 ＦＡＸ メール どちらかに○をつけて下さい FAX:0985-71-4389 メール:[email protected] 参 加 車 輌 車 名 年 式 型 式 エンジン型式 排気量 過給機 ﾛｰﾙﾊﾞｰ 消火器 有 無 有 無 有 無 ｃｃ 参加車両名（１５字以内 ） 参加料 \38,100＋(保険料\500×人数) \ コメントをお願いします！（当日の意気込み、改造内容等なんでもどうぞ） ●メンテナンスショップ 無し・有り （ショップ名 ） 誓約書 ENJOY-Project耐久シリーズ事務局 殿 平成 25年 月 日 私は、本走行会の参加にあたり、参加概要を熟知し、主催者，関係者の指示に従います。また、主催者，関 係者，他の参加者などイベント参加に関連した事故（死亡、負傷、その他）で、私自身，同伴者及び車両等が 受けた損害などについて、主催者，関係者，他の参加者に対して非難したり、損害賠償を請求したりしない事を 誓約致します。これが主催者，関係者等に起因するものであっても変わらないものとします。 私自身または同伴者の過失により、会場施設（車両等を含む）に損害を与えた場合、その損害に対して速や かに弁償致します。 第１ドライバー 親権者（参加者が未成年の場合） 氏名 印 第２ドライバー 氏名 印 親権者（参加者が未成年の場合） 氏名 印 第３ドライバー 氏名 印 親権者（参加者が未成年の場合） 氏名 印 第４ドライバー 氏名 印 親権者（参加者が未成年の場合） 氏名 印 第５ドライバー 氏名 印 親権者（参加者が未成年の場合） 氏名 印 氏名 印
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