全国統一小学生テスト申込書くり全国統一小学生テストの受験にあたり、全力を尽くし正々堂々と挑むことを誓います。（2）成績が優秀で表彰対象者となった場合、新聞・ホームページ等への氏名、都道府県、市町村及び成複などの掲載を了承します。（3）下記の「個人情報のお取り扱いについて」に7解いたします。上記（1）（2）（3）に同意の上、申込を行います。申込日年月日フリガナ生徒氏名父母氏名生徒学年住所年生l性別男・女年月日 T 電話番号在籍塾名受検科目生年月日携帯塾名・なし 1・2・3年生囲んで下さい。在籍小学校名i 立小学校 4年生・5年生・6年生（決勝大会進出者は【2，算個・理・社】の受験者から選抜します．） ① 算・国 ② 算・国・理・社 ③ 算1国・理 ④算暮国＊対集捜業・見直し授業・保護者会の御案内＊当校でま全国統一小学生テストを実施するにあたり、テスト前はま“対策撰集”テスト終了後には“見直し授業・保護者会”を実施いたします。準備の都合上、事前に人数の把握をしたい為、出欠どちらかを○で囲んで下さい。 ◇テスト結果ですが、郵送での返却は出来ませんので保護者会にお越し下さいますようお願いたしますし◇ 〈対策授業〉10 月13日（月・祝日）ご出席／ご欠席〈1年生）11：00∼12：10 （2年生）11：00∼12：10 （3年生）12：20∼13：50 （4年生）12：20∼13：50 （5年生）14：00∼15：30 （6年生）14：00∼15：30 場所；PASS富士校にて ≪見直し授業≫11月 30日（日曜日）ご出席／ご欠席（1∼3年生）10：30∼12：00 （4∼6年生）9：30∼10：25 場所；ふじさんメッセ（富士市柳島189−8） ≪保護者会≫11月30日く日曜日）ご出席／ご欠席時間；第一部（保護者会）9：30∼10：25 第2部（私立中学合同説明会）1＿0：30∼12：00 ※成績データは第一部の前の受付にて配布致します。場所；ふじさんメッセ（蜜土市柳島189−8）【アンケート】該当する項目を○で囲んで下さい。 Qlこのテストをどのようにしてお知りになりましたか？ 1．テレビCM2．新聞広告3．新聞折り込みチラシ4．ホームページ5．雑誌広告6．友人知人紹介7．塾からの勧め 8．ご兄弟・姉妹が在籍している9．インターネット広告10．ポスター11，ダイレクトメール12．その他（ 02お子様は中学受験をされますか？ 1．する 2．しない 3．検討中【傭人情報のお取り扱いについて】個人情報は、全国統一小学生テストを主催します㈱ナガセとそのグループ会社である株式会社四谷大塚、テストをお申し込み受験したそれぞれの塾が厳重に管理をいたします。お預かりした個人情報は、全国統一小学生テストの運営実施及び成績処理で利用させていただくほか、個人を特定しない形での各種分析に利用させて頂きます。株式会社ナガセ・株式会社四谷大塚・お申し込み・受験頂いた各塾より、ご参考となる各種の御案内をさせていただく場合がございます。また、成績優秀者についてはその栄誉をたたえ、新聞・ホームページ等に氏名、都道府県・市町村および成績等を掲載し表彰します。上記を御了解の上、受験していただきますようお願い致します。 PASS富士校 TEL0545・64・5955 FAXでお申し込みの方は、ご記入後FAXO545・64・5919 へ送信して下さい。