Ｔｏｈｏｋｕ Ｌｏｔｕｓ Ｃｈａｌｌｅｎｇｅ Ｃｕｐ ２０１４ Ｒｄ.３ 大沼プランニング/エディフィス走行会 in Sportsland SUGO 2014.11.23 （該当クラスにチェックしてください 「レ点」） ※車両仕様書・改造申告書もご記入下さい。 参加クラス ※レース、走行会 両方に参加をご希望の方は、下段の走行会欄も忘れずにチェックして下さい。 □ ＳＲ □ ＥＸ □ ＳＰ □ ＣＬ □ ＦＭ □ ７ □ ＲＤ □大沼プランニング/エディフィス走行会 １時間のみ / ２時間（１時間×２本） ↑要選択 （上記の走行枠に○） ※走行会のみ参加の方は、車両仕様書・改造申告書のご記入は不要です。 申告タイム □初サーキット走行 □サーキット名 参加申込者 フリガナ ■氏 名（漢字） 西暦 年 月 日生（ 歳） 〒 ベストラップ ■血液型 ＲＨ ＋ / － （郵便番号を必ずご記入下さい） ■住 所 Ａ / Ｂ / Ｏ / ＡＢ ■ＴＥＬ ■携 帯 ■Ｅ-ｍａｉｌ ■緊急連絡先（本人以外） 参加車両 ↓要チェック □固定ゼッケン番号（第１希望）→ □車体に固定番号貼り付け済み。配布ゼッケン不要 □配布ゼッケンが必要（希望ゼッケンの場合は配布なし） （第２希望 、第３希望 ） （15文字以内でご記入下さい。半角も1文字とみなします。） ■参加車名 ■年 式 ■チーム名 ■色 ■車 種 ■排気量 ｃｃ ■ミッション ■推定馬力 ｐｓ ■参加受理書送付先（参加申込者と異なる場合のみご記入下さい） □ＦＡＸ ／ Ｅメール希望 ⇒ 〒 - 住所 社名・部署名 氏名 参加に関する誓約書 有限会社ガレージ・エディフィス 御中 平成 年 月 日 私たちは本大会規則に同意致します。 また、イベント参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私たち参加者及び運転者、及び車両等の受けた損害について、 決して主催者および競技役員、係員、雇用者（コース所有者を含む）ならびに他の競技者など（参加者、運転者、等）に対して非難したり、責 任を追及したり、また損害の賠償を要求したりしないことを誓約致します。 なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合であってもかわりません。 また、運転者は参加イベントについてしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースかたはスピードに対して的確であり、かつ参加 規則を満たしていることを誓います。 本大会に参加するエントラント、ドライバー及び氏名、参加車両の写真、イベント結果等の報道、放送、記載の権限を主催者が持つことを 承諾します。 参加申込者署名 運転者の保護者氏名 ㊞ 続柄( ) ㊞ 注意:運転者が20歳未満の場合にはその親または保護者の本誓約について副署名を必要とする 車両仕様書・改造申告書 平成 年 月 日 参加者氏名 車 ARC会員ＮＯ． （TLCC,ファミリー会員走行及び会員証未到着の方はご記入不要） 名 ミッション 型式 ＭＴ ・ ＡＴ ・ ＳＥＬＥ ゼッケン 色 年式 ↑固定の方はご記入下さい。 車両データ サスペンション系 1 排気量/気筒数 ｃｃ 2 推定馬力 ｐｓ 気筒 21 フロントタイヤ メーカー モデル サイズ 22 リアタイヤ メーカー モデル サイズ 3 エンジン 純正／変更 23 フロントホイール メーカー モデル サイズ 4 バルブ 純正／変更 24 リアホイール メーカー モデル サイズ 5 ピストン 純正／変更 25 ショック メーカー モデル 6 カムシャフト↑要選択 （上記の走行枠に○） 純正／変更 26 スプリング メーカー モデル 7 燃料ポンプ 純正／変更 27 スタビライザー 純正／変更 8 気化器 純正／変更 ブレーキ系 9 ミッション 純正／変更 10 ＬＳＤ 有 ／ 無 メーカー 11 オイルクーラー 有 ／ 無 メーカー 12 ｵｲﾙｷｬｯﾁﾀﾝｸ 有 ／ 無 メーカー 28 ローター 純正／変更 29 パッド 純正／変更 30 ホース 純正／変更 ボディー系 13 燃料タンク 純正／変更 31 エアロパーツ 有 ／ 無 メーカー 14 タービン 純正／変更 32 ロールバー 有 ／ 無 メーカー 吸気系 33 ガラス 15 エアクリーナー 純正／変更 メーカー 純正／変更 サイド リア 油脂系 16 マフラー 純正／変更 メーカー 34 エンジンオイル 銘柄 粘度 17 触媒 純正／変更 メーカー 35 ミッションオイル 銘柄 粘度 18 ＥＸマニホールド 純正／変更 メーカー 36 ブレーキオイル 銘柄 DOT 37 パワステオイル 銘柄 電装系 19 コンピューター 20 バッテリー 無/純正/変更 メーカー 純正／変更 メーカー 装備 38 ヘルメット メーカー 39 シート 純正／変更 メーカー 40 ステアリング 純正／変更 メーカー 規格 ※ 参加車両は、点検整備を十分に行い、サーキットでの走行にまったく支障がないことを誓約致します。 参加者署名 車両メンテナンス責任者 （エントリーＳｈｏｐのゴム印） ㊞ ㊞
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