一般社団法人日本支援対話学会 入会申込書 一般社団法人日本支援対話学会 代表理事 原口佳典 殿 一般社団法人日本支援対話学会の趣旨に賛同し、 １．学会員 ２．賛助会員 として入会を申し込みます 申 込 者 ふりがな 所 属 （会社／団体名） 役 職 印 ○ ふりがな 氏 名 住 所 〒 ＵＲＬ http:// ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅメール ＠ 関 心 の あ る □ビジネス □教育研修 □学校教育 □医療 カテゴリ □就職 □学問 □心理 □スポーツ （複数可） □その他（具体的に 備 □介護 □家庭 ） 考 - 10 -
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