認知症を学ぶ講座 基礎編・応用編 「認知症サポーター養成講座・認知症サポーターステップアップ研修」開催申込書 下記の太枠で囲んだ部分に記入してください。 類 Ａ （該当するものを○で囲んでください） Ｂ 講 座 団 参 体 加 認知症サポーター養成講座 認知症サポーターステップアップ研修 種 予 名 定 人 数 人 １ ２ 参加者分類 （該当するものを○で囲んでください） 連 住 （Tel. 担 当 者 氏 講 日 望 ＮＰＯ・ボランティア団体 企業、職域団体 学校関係者 行政関係者 その他（ ） 場 場 所 － 、Fax. 平成 年 時 月 分～ 名 在 － ） 名 時 演 会 希 会 ６ ７ ８ ９ １０ 所 絡 先 一般地域住民 校(地)区社協役員 福祉協力員 ３ 民生委員 ４ 自治会・町内会役員 ５ 老人クラブ （〒 － ） 時 日（ ） 分（講演 電話番号 時間 分） － 地 講演について、ご希望が あれば記入ください。 ※記入後、北九州市社会福祉協議会福祉部地域福祉課まで、ＦＡＸまたは郵送にてお送りください。 事務局記入欄 □受付日時 決 □ 日 時 定 □ 講 師 平成 年 時 月 平成 分～ 年 時 （氏名） 日（ 時 月 分～ 日（ 時 曜日） 受付担当者 分 曜日） 分 処理経過 □講師決定通知 □講師依頼文 □ＤＶＤ使用 □ＰＰＴ使用 □ＰＣ □スピーカー □ＰＪ □ＤＶＤＰＪ □スクリーン □駐車場（ 有・無・予約 台） □資料配達（ / : ） □その他 ＰＣ＝パソコン、ＰＪ＝プロジェクター、ＤＶＤＰＪ＝ＤＶＤプロジェクター、ＰＰＴ＝パワーポイント 【お申し込み・お問い合わせ先】 北九州市社会福祉協議会 福祉部地域福祉課（北九州市認知症サポーターキャラバン事務局） Tel. ８７３－１２９６ Fax. ８７３－１３５１ 〒８０４―００６７ 北九州市戸畑区汐井町１－６ウェルとばた８階 受付番号
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