（別記様式２） 航空運賃助成申請書 (搭乗後用) 整理番号 【太線の枠内のみ記入してください】 年齢 男 フリガナ 利用者 氏名 女 年齢 男 フリガナ 利用者 氏名 女 年齢 男 フリガナ 利用者 氏名 女 年齢 男 フリガナ 利用者 氏名 女 年齢 男 フリガナ 利用者 氏名 女 住 所 住 所 住 所 住 所 住 所 豊岡市 ℡ ( ) - 連絡先 ℡ ( ) - 豊岡市 ℡ ( ) - 連絡先 ℡ ( ) - 豊岡市 ℡ ( ) - 連絡先 ℡ ( ) - 豊岡市 ℡ ( ) - 連絡先 ℡ ( ) - 豊岡市 ℡ ( ) - 連絡先 ℡ ( ) - ゆうちょ銀行および 【正確にご記入ください】 助 成 金 振 ※ インターネット銀行 不可 銀 行 信用金庫 農 協 信用組合 金 融 機 関 名 支店 預 どちらか○で囲んでください 口 金 座 種 普通 当座 番 目 号 平成 年 月 日 豊岡市コウノトリ但馬空港利用促進協議会 御中 【代理申請の場合は下欄にご記入ください】 代 住 所 豊岡市 理 申 氏名 請 者 ＴＥＬ （ ） － 込 フリガナ 先 口座名義 【事務局使用欄】 助 成 金 額 円 平成 年 月 日 利 用 便 （ ＯＷ ） （ ） （ ） （ ） 平成 年 月 日 ７，０００円 × 枚 円 × 枚 円 × 枚 円 × 枚 平成 年 月 日 □ 2321便 □ ＯＷ □ 2321便 □ ＯＷ □ 2321便 □ ＯＷ 便 □ 2322便 券 □ ＣＨ 便 □ 2322便 券 □ ＣＨ 便 □ 2322便 券 □ ＣＨ 名 □ 2323便 種 □ 他( ) 名 □ 2323便 種 □ 他( ) 名 □ 2323便 種 □ 他( ) □ 2324便 □ 他( ) □ 2324便 □ 他( ) □ 2324便 □ 他( ) 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 □ 2321便 □ ＯＷ □ 2321便 □ ＯＷ □ 2321便 □ ＯＷ 便 □ 2322便 券 □ ＣＨ 便 □ 2322便 券 □ ＣＨ 便 □ 2322便 券 □ ＣＨ 名 □ 2323便 種 □ 他( ) 名 □ 2323便 種 □ 他( ) 名 □ 2323便 種 □ 他( ) □ 2324便 □ 他( ) □ 2324便 □ 他( ) □ 2324便 □ 他( ) ※ ご記入いただいた個人情報は、助成金振込事務のみに使用し、他の目的に利用することはありません。
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