PCリサイクル申込書（パソコン/ディスプレイ）

　FAX番号：0820-24-2405
〒742-0021　山口県柳井市柳井5984番地1
インバースネット（株）　山口事業所　リサイクル受付窓口　行き
PCリサイクル申込書（パソコン/ディスプレイ）
【ご注意】
①事業者から排出するパソコンの申込みはできません。
②インバースネット株式会社（FRONTIER 製品）以外のパソコン・ディスプレイはお申込みできません。
③「使用済家庭用パーソナルコンピューター回収規約」をご同意の上、お申込み下さい。
◆お客様情報
◆お客様情報
フリガナ
氏　名
〒
住　所
電話番号
FAX
昼間のご連絡先
（携帯・勤務先TEL等）
メールアドレス
※お客様情報はPCリサイクルへお申込みいただく際に必要となります。必ず記入忘れのないようお願いいたします。
◆回収を申し込むパソコン/ディスプレイ
◆回収を申し込むパソコン/ディスプレイ
料金
デスクトップパソコン
ノートパソコン
型番（MODEL）
シリアル番号(S/N)
有・無
3000円
（税抜）
液晶モニタ
ブラウン管モニタ
リサイクル
シール
有・無
有・無
4000円
（税抜）
有・無
注1）PCリサイクルマークがついている製品は無償で回収いたします。
注2）PCリサイクルマークがついていない製品は有償での回収となります。
注3）プリンタ/PDA/別売りの周辺機器/ワープロ専用機などは回収の対象外です。
注4）お申込後、エコゆうパック伝票がお手元に届くまで約1～2週間ほどかかります。
【PCリサイクルマーク例】
【個人情報の収集・利用目的】
お申込みに関連する何らかの理由により、お客様に連絡をとる必要が生じた時に、電話・電子メール・ＦＡＸ・郵便によ
り、お知らせのために利用いたします。
【ご注意
ご注意】必ずご署名ください
ご注意必ずご署名ください
「使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託規約」を必ずお読みください。
ご同意頂けましたら下記に署名、又は捺印をお願いします。
「使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託規約
使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託規約」に同意していただけますか？
使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託規約
署名、又は捺印をお願いします。
はい
いいえ

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