秤量申込書 (学内用）

北大・共用機器管理センター
秤量申込書 (学内用）
＜利用者記入欄＞
利用者
I D：
受付No：
受付日：
受付No：
受付日：
所属：
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：
支払責任者
:
氏名
試料情報
学年等：
TEL：
利用者氏名：
ご連絡を差し上げる場合がございます。連
絡が取れる研究室の電話番号をご記入く
ださい。
(○で囲む)
1)可溶溶媒(洗浄用) ： EtOH　・　CH2Cl2　・　H2O　・　他(
密度：
軽　・　重
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（備考欄）
< ｵﾍﾟﾚｰﾀｰ記録欄>
室温：
3)要望，コメント等：
依頼秤量値
秤量日：　年　月　日
時間：
揮発　・　昇華　・　帯電　・　吸湿　・　分解　・　刺激
1
＜利用者記入欄＞
< ｵﾍﾟﾚｰﾀｰ記録欄>
天びん：　)
2)試料性質：
No.
＜秤量報告書＞
湿度：
秤量日：　年　月　日
秤量者：　秤量者：
秤量値
No.
秤量値(含風袋）-風袋 = 秤量値(報告値) （備考欄）
mg
1
mg
2
mg
3
mg
4
mg
5
mg
6
mg
7
mg
8
mg
9
mg
10
（備考欄）
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
※太線枠内の項目は必ず記入して下さい。
秤量支払伝票
※太線枠内の項目は必ず記入して下さい。
（請求期ごとに支払責任者宛に返送されます）
支払財源の指定　（利用者記入欄）
分析項目等（オペレーター記録欄）
分析項目
受付No：
試料名：
基本
CHN分析
割増
CHN分析加算 0 残留物
略称
CHN分析（１回毎）
1 易揮発性液体試料
利用者ID：
氏名：
上記試料の分析を共用機器管理センターへ委託し、
必要経費は支払責任者が負担します。
基本
IC分析
支払責任者
所属：
氏名：
割増
IC分析加算
(印)
所管コード：
□ 1.一般運営財源　（目的:　）
財
□ 2.研究関連財源　（目的:　）
源
と □ 3.科研費, □ 4.共同研究, □ 5.受託研究
目 □ 6.寄附金, □ 7.その他補助金等(競争的資金)
的
（プロジェクトコード　）
基本
割増
秤量　秤量加算　点数
CHN増_残
3
CHN増1_揮発液体
3
1
3 CHNOSX以外の元素を含む
CHN増3_妨害/汚染
3
4 データ処理
CHN増4_ﾃﾞｰﾀ処理
（単元素　１回毎）
IC_S
30
Cl
（単元素　１回毎）
IC_Cl
30
F
（単元素　１回毎）
IC_F
30
Br
（単元素　１回毎）
IC_Br
50
I
（単元素　１回毎）
IC_I
56
IC増1_揮発液体
3
3
2 油状・塊・帯電・吸湿性, 特殊容器など IC増2_性状/容器
1
3 CHNOSX以外の元素を含む
IC増3_妨害/汚染
5
4 データ処理
IC増4_ﾃﾞｰﾀ処理
2
基本
秤量基本
2
１回毎
秤量回数
2
2 油状・塊・帯電・吸湿性, 特殊容器など秤量増2_性状/容器
1
4 特殊秤量加算(5分毎)
2
秤量増4_特殊
合計点数
点
※記載に基づいて料金請求いたしますので、正確にご記入ください。
（1点＝100円）
注意！分析終了月によって請求日が変わります。
※執行経費のご記入がない場合は一般運営財源として取扱いいたします。
※分析終了予定日・請求スケジュールをご確認の上、お申込みください。
請求スケジュールは当部門WEBサイトに掲載しています。
計
2
S
0 同時分析可能時　追加1元素　1回毎 IC増_追加元素
件数
24
2 油状・塊・帯電・吸湿性, 特殊容器など CHN増2_性状/容器
1 易揮発性液体試料
【執行経費記入欄】
CHN
装置： MT-6 / JM10 / DX500 / ICS1600
XP2U / MX5 / UMT2 / MT5
担当者
事務1
事務2
2014年7月1日　改訂
学内

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