利用者自宅住所（ローマ字）届出書記入例

【当社使用欄（郵送の場合）】
記入例
受付番号
利用者自宅住所（ローマ字）届出書
日本電子認証株式会社　御中
【利用者自宅住所（ローマ字）記載内容（ヘボン式表記で記入）】
※記入につきましては、弊社ホームページの記入例をご参照ください。
※都道府県名は北海道以外は都府県を入れずに記載してください。
都道府県名
例：Tokyo、Osaka、Hokkaido
S a i t a m a
※例：中央区の場合は「Chuo」と記入して「-ku,」に丸印を付けてください。
市、区、郡まで
-shi,
-ku,
-gun,
S a i t a m a
※例：永田町（ナガタチョウ）一丁目１番地１号は、「Nagata-cho 1-1-1」になります。
C h u o - k u ,
N y u s a t s u - c h o ,
O a
※上段に続けてご記入ください。
市、区、郡以下
z a ,
N i s h i k a w a - m a c h i
6 - 1 6 -
※上段に続けてご記入ください。
8
( O d o r i d e n s h i m a n s h o n 5 0 1 )
私は、電子証明書に記載する利用者自宅住所（ローマ字）について、上記の内容で記載いただくよう届け出ます。
ご利用者の氏名を楷書で
正確にご記入ください。
認証　幸一郎
ご利用者氏名（署名）
（※住民票の写し等の記載どおりにご記入ください）
[問合せ先] 〒104-0045
東京都中央区築地５丁目５番１２号
浜離宮建設プラザ
日本電子認証株式会社　認証事業部
ＴＥＬ 03-5148-5081
ＦＡＸ 03-5148-5683
【当社使用欄（FAXの場合）】
受付番号
受付者
受付日

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