帰国生徒資格認定用紙 2014年度 9月編入学 1学年 （１）志願者・保護者 基本情報 * * * * 内容は正確に記入し、選択事項には○をつけてください。 保護者の勤務先が日本企業／機関／官公庁の場合は、出願時に本校所定の「海外在留（勤務）証明書」をご提出ください。 その書類によって資格認定用紙の記載内容が証明されない場合、帰国生徒としての資格は無効となります。 海外現地雇用／自営業／会社代表（日本企業の海外駐在を除く）／留学・在外研究の場合は、「海外の在留・勤務を証明する 書類」をお送り下さい。書類受領後に認定を行ないます。締切は６月10日となりますので、早めにお送りください。 (詳細は募集要項／ホームページでご確認ください。） 漢 父 氏 字 名 ロー 志 願 国 籍 母 マ 字 生年 月日 年 月 日 性 別 保 男 ・ 女 海外勤務者 護 者 帰国 （予定） 時期 はい ・ いいえ □ 日本企業/機関/官公庁 □自営業/会社代表 □ 海外現地雇用 □ 留学/在外研究 □その他 国内での 勤務先名 国籍２ 帰国 年 月 時期 志願者の帰国時期は2014年3月1日以降ですか？または、 2009年6月1日以降に帰国後、直接国内インターナショナル スクールに転入学し、そのまま在籍を続けていますか？ 勤務先種類 海外での 勤務先名 国籍１ 者 父・母 年 月 □ 未定 志願者は、海外勤務の保護者に同伴して海外に在住 し、その期間が継続して1年6ヶ月以上ありますか? 2014年7月以降に帰国予定の場合でも、2014年 6月を最終在留月として計算します。 はい ・ いいえ 注）海外で勤務している保護者の帰国時期をご記入ください。 （２）現住所・国内連絡先 国内 連絡先 住所 〒 - □自宅 □親戚宅 様方 電 話 番 号 海外 連絡先 住所 □会社 □知人宅 国 内 海 外 Eメール 志願者の海外在留歴をご記入ください。外国から外国へ保護者の赴任先が変更になった場合は、 在留期間が継続していることが判るようにお書きください。 （３）海外在留歴（時系列で国ごとにご記入ください） 国 名 在留 期間 在留時期 1 2 3 年齢 年 月 ∼ 年 月 年 ヶ月 才∼ 才 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 年 ヶ月 年 ヶ月 （４）海外での学校在籍歴（小学校1年生、Gr.1、Yr.1以降） 州 都市 在籍した時期 年 月 ∼ 年 月 公立 私立 JS IS F O 2 年 月 ∼ 年 月 公立 私立 JS IS 4 年 月 ∼ 公立 年 月 私立 年 月 ∼ 公立 年 月 私立 5 年 月∼ 年 月 6 年齢 4 年 月 ∼ 年 月 年 ヶ月 才∼ 才 才∼ 才 5 年 月 ∼ 年 月 年 ヶ月 才∼ 才 才∼ 才 6 年 月 ∼ 年 月 年 ヶ月 才∼ 才 公/私 学校種別1 学校種別2 1 在留 期間 在留時期 学校種別1： JS＝日本人学校 F＝現地校 学校種別2： ES＝小学校 MS＝中学校 外国の学校および国内インターナショナルスクールについて英語でご記入ください。 国名 国 名 IS＝インターナショナルスクール HS＝高校 学 校 名 O＝その他 学 年 ∼ F O ES MS HS ES MS HS JS IS F O ES MS HS ∼ JS IS F O ∼ 公立 私立 JS IS F O ES MS HS ES MS HS 年 月 ∼ 年 月 公立 私立 ∼ 年 月 ∼ 年 月 公立 私立 F O F O ES MS HS 7 JS IS JS IS ∼ 8 年 月 ∼ 年 月 公立 私立 JS IS F O ES MS HS ES MS HS 3 ∼ ∼ ∼ 中学校１年生（Grade 7、Year 8）以降、一番在籍期間が長い海外の学校（国内インターナショナルスクールを含む）についてご記入ください。 在籍期間が同じ場合は、後に在籍した方をご記入ください。 Q1. 中学校1年生（Grade 7、Year 8）以降、在籍期間が一番長い学校名 （_______________________________________________________________________________________） Q2. インターナショナルスクールの場合、系列は？ 【 米系 ・ 英系 ・ IB系 ・ その他（ ）】 Q3. 在籍していたコースは？ 【 SAT ・ AP・GCSE・GCE(A-Level)・IB (MYP) ・IB (DP) ・特にない・その他（ Q4. 評価方法は？ 【 ５段階評価 ・６段階評価 ・７段階評価 ・ 8段階評価 ・９段階評価 ・10段階評価 ・100点 (%)評価 ・その他（ ）】 ）】 Q5. 一番良い評価は？ 例：A∼FでAが最優 1∼5で5が最優 【 （５）修了・卒業見込み時期 現地校・インターナショナルスクール Grade 9、Year 10 修了時期 連絡事項 】 ９カ年の教育課程を修了していますか？または、2014年7月までに修了見込みですか？ 2014年7月までに9カ年の教育課程（米国系はGrade 9、英国系はYear 10）を修了していない場合、受験資格はありません。 学 校 名 年 月 □ Grade 9 修了（見込) □ Year 10 修了（見込) （認定情報に付け加えたい事項についてご記入ください。） 志願者はこれより下に記入しないでください 9月編入学 Grade 9 修了（見込） 認定者 年 月 日 1学年 Year 10 修了（見込） 入力者 年 月 日 ※ ご記入いただいた内容は 帰国生徒資格認定および 入試以外の目的に使用さ れることはありません。 帰国生徒資格認定用紙 2014年度 9月編入学 1学年 （１）志願者・保護者 基本情報 漢 1998 年 6 月日 月 15 母 日 性 別 保 男 ・ 女 海外勤務者 護 日本 アメリカ 国籍１ 国籍２ 帰国 時期 2014 年 志願者の帰国時期は2014年3月1日以降ですか？または、 2009年6月1日以降に帰国後、直接国内インターナショナル スクールに転入学し、そのまま在籍を続けていますか？ 2014 勤務先種類 国 籍 日本 日本 □ 日本企業/機関/官公庁 □自営業/会社代表 □ 海外現地雇用 □ 留学/在外研究 □その他 Worldwide News Network, Inc. （株）日本新聞社 国内での 勤務先名 帰国 （予定） 時期 月 父・母 海外での 勤務先名 者 6 国 際 太 郎 国 際 さくら 父 KOKUSAI, Hanako マ 字 志 生年 者 内容は正確に記入し、選択事項には○をつけてください。 保護者の勤務先が日本企業／機関／官公庁の場合は、出願時に本校所定の「海外在留（勤務）証明書」をご提出ください。 その書類によって資格認定用紙の記載内容が証明されない場合、帰国生徒としての資格は無効となります。 海外現地雇用／自営業／会社代表（日本企業の海外駐在を除く）／留学・在外研究の場合は、「海外の在留・勤務を証明する 書類」をお送り下さい。書類受領後に認定を行ないます。締切は６月10日となりますので、早めにお送りください。 (詳細は募集要項／ホームページでご確認ください。） 国 際 花 子 氏 字 名 ロー 願 * * * * 年 6 月 □ 未定 志願者は、海外勤務の保護者に同伴して海外に在住し、その期 間が継続して1年6ヶ月以上ありますか? (2014年7月以降に帰国 予定の場合でも、2014年6月を最終在留月として計算します。) はい ・ いいえ 注）海外で勤務している保護者の帰国時期をご記入ください。 はい ・ いいえ （２）現住所・国内連絡先 国内 連絡先 住所 〒 184 - 8503 海外 連絡先 住所 Eメール □自宅 □親戚宅 東京都小金井市西野１−１−１ 国際 次郎 電 話 番 号 Via Caccialepori, 22, 20148 Milano, Italia 国 内 海 外 様方 □会社 □知人宅 0422-33-3407 +39-02-4860888 [email protected] 志願者の海外在留歴をご記入ください。外国から外国へ保護者の赴任先が変更になった場合は、 在留期間が継続していることが判るようにお書きください。 （３）海外在留歴（時系列で国ごとにご記入ください） 国 名 在留 期間 在留時期 1 U.S.A. 1998 年 6 月 ∼ 2003 年 3 月 2 U.K. 2006 年 8 月 ∼ 2009 年 7 月 3 Italy 2010 年 8 月 ∼ 2014 年 6 月 年齢 4 年 10 ヶ月 3 年 0 ヶ月 3 年 11 ヶ月 0 才∼ 4 才 8才∼ 11 才 12 才 ∼ 16 才 （４）海外での学校在籍歴（小学校1年生、Gr.1、Yr.1以降） 州 都市 1 U.K. London 2 Italy Milan Milan 在籍した時期 公/私 2006 年 9 月 ∼ 2009 年 6 月 公立 私立 2010 年 9 月 ∼ 2013 年 6 月 2013 年 9 月 ∼ 2014 年 6 月 公立 私立 在留時期 年齢 4 年 ヶ月 才∼ 才 5 年 月 ∼ 年 月 年 ヶ月 才∼ 才 6 年 月 ∼ 年 月 年 ヶ月 才∼ 才 学校種別1 学校種別2 JS IS JS IS 在留 期間 年 月 ∼ 年 月 学校種別1： JS＝日本人学校 F＝現地校 学校種別2： ES＝小学校 MS＝中学校 ※外国の学校および国内インターナショナルスクールについて英語でご記入ください。 国名 国 名 F O F O ES MS HS ES MS HS IS＝インターナショナルスクール HS＝高校 O＝その他 学校 名 学年 Hillingdon School Yr.3 Yr.5 International School in Milan Gr.6 Gr.8 International School in Milan Gr.9 Gr.9 JS IS JS IS F O F O ES MS HS ES MS HS ∼ 4 年 月 ∼ 年 月 公立 私立 公立 私立 5 年 月∼ 年 月 公立 私立 JS IS F O ES MS HS ∼ 月∼ 月 月∼ 月 公立 私立 公立 私立 JS IS F O ES MS HS ∼ 7 年 年 年 年 JS IS F O ∼ 8 年 月 ∼ 年 月 公立 私立 JS IS F O ES MS HS ES MS HS 3 Italy 6 ∼ 中学校１年生（Grade 7、Year 8）以降、一番在籍期間が長い海外の学校（国内インターナショナルスクールを含む）についてご記入ください。 在籍期間が同じ場合は、後に在籍した方をご記入ください。 Q1. 中学校1年生（Grade 7、Year 8）以降、在籍期間が一番長い学校名 （ International School in Milan Q2. インターナショナルスクールの場合、系列は？ 【 米系 英系 IB系 その他（ ） ）】 Q3. 在籍していたコースは？ 【 SAT ・ AP・GCSE・GCE(A-Level)・IB (MYP) ・IB (DP) ・特にない・その他（ Q4. 評価方法は？ 【 ５段階評価 ・６段階評価 ・７段階評価 ・ 8段階評価 ・９段階評価 ・10段階評価 ・100点 (%)評価 ・その他（ Q5. 一番良い評価は？ 例：A∼FでAが最優 1∼5で5が最優 【 1 （５）修了・卒業見込み時期 現地校・インターナショナルスクール Grade 9、Year 10 修了時期 連絡事項 学 校 名 ）】 ）】 ７で、７が最優 】 ９カ年の教育課程を修了していますか？または、2014年７月までに修了見込みですか？ 2014年７月までに９カ年の教育課程（米国系はGrade 9、英国系はYear 10）を修了していない場合、受験資格はありません。 International School in Milan Grade 9 修了（見込) 2014 年 6 月 □ □ Year 10 修了（見込) （認定情報に付け加えたい事項があれば、ご記入ください。） 志願者はこれより下に記入しないでください 9月編入学 Grade 9 修了（見込） 認定者 年 月 日 1学年 Year 10 修了（見込） 入力者 年 月 日 ※ ご記入いただいた内容は 帰国生徒資格認定および 入試以外の目的に使用さ れることはありません。
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