「ＪＡＳＤＡＱ上場申請レポート」記載要領 （スタンダード） ＪＡＳＤＡＱ上場申請レポート（以下「ＪＱレポート」といいます。 ）は様式自由です。ＪＱ レポートの提出用紙はＡ４サイズを基本（電子データ（ＣＤ等）による提出も可能です。 ）と しますが、記載項目によっては、それ以外のサイズになってしまっても差し支えありません。 また、縦型・横型、ファイル綴じ・リング綴じなどの体裁も自由です。 （記載上の注意） (1) 特に指定がない限り、原則として、「申請会社グループ」について記載してください。財政状態及び経営成 績に係る数値については、特に指定のない限り連結のものを記載してください。なお、連結財務諸表を作成 すべき会社でない場合は、単体の数値を記載してください。また、申請会社がＩＦＲＳ任意適用会社である 場合は、本記載要領の指定にかかわらず、ＩＦＲＳに準拠した内容を記載できます。 (2) 記載する金額の表示単位は、「新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部） 」に記載される金額の表示単 位を採用し、百万円単位又は千円単位としてください（本文中の表等には、便宜的に「千円」を付しており ますが、百万円単位で表示する場合は適宜改めてください。）。 (3) 申請会社が連結財務諸表を作成すべき会社でない場合、又は申請会社グループが単一セグメントである場合、 若しくは、セグメントを記載しないことができる場合には、セグメントの区分に代えて事業部門ごとに記載 してください。また、事業が事業部門ごとに分類されていない場合、事業部門に分類することが困難な場合 は、申請会社グループの実態が分かるような任意の分類（製・商品別等）で記載してください（ただし、単 一の事業を営んでいる場合、事業分類が著しく困難な場合は、分類せずに記載して差し支えありません。）。 なお、事業部門別又は任意の分類（製・商品別等）で記載する場合には、この記載要領においてセグメント の区分で記載を求めている項目を読み替えるものとします。 (4) 本記載様式に基づき記載する事項のうち、結果的に重複して記載することとなる部分がある場合には、その 旨を記載することにより、重複して記載することを省略しても差し支えありません。 (5) 提出後に、記載した内容に変更又は追加すべき事項が生じた場合には、変更又は追加を行う箇所及びその内 容について記載した書面を別冊として、直ちに提出してください。 (6) 本記載様式に基づき記載する事項のうち、他から引用した資料を用いる場合には、その資料名及び出所を付 記してください。 (7) 本記載様式において、著しく記載が困難な項目又は期間がある場合には、その理由を示した上で、当該項目 及び期間に係る記載を省略して差し支えありません。 (8) 「重要」 「主要」 「主な」 「～程度」等の判断において、記載すべきかどうか迷う事項がある場合は、記載する ようにしてください。 (9) 他の市場に上場するために作成した同様の資料がある場合には、同資料に本記載様式に基づき追加すべき事 項等を別紙として添付して提出しても差し支えありません。 (10) 作成のしやすさを考慮し、本文中において使用する語句は、有価証券上場規程等と異なる場合があります。 また、事業年度は12か月を基本として本文を構成しているため、それ以外の事業年度が存在する場合は、そ の旨を注記してください。 (11) 申請期に係る数値については、申請日の直近の月末又は直近の四半期末現在、あるいは、申請期の事業年度 開始日から直近の月末又は直近の四半期末までなど、適切な時期あるいは期間のものを記載して差し支えあ りません。 i Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved （用語定義） 本記載様式における用語の定義は以下のとおりとします。 (1) 「申請会社グループ」：申請会社並びにその子会社及び関連会社 (2) 「申請期」：上場申請日の属する事業年度 (3) 「直前期」：申請期の前事業年度 (4) 「直前々期」：直前期の前事業年度 (5) 「申請翌期」：申請期の翌事業年度 (6) 「最近」：起算は、直前期の末日からさかのぼるものとする (7) 「純資産合計」：連結財務諸表規則の規定により作成された連結貸借対照表の純資産の部の合計額 (8) 「純資産の額」：純資産の部の合計額に連結財務諸表規則第 45 条の２第 1 項に規定する準備金等を加えて得 た額から、当該純資産の部に掲記される新株予約権及び少数株主持分を控除して得た額 (9) 「利益の額」：営業利益又は営業損失、経常利益又は経常損失、税金等調整前当期純利益又は税金等調整前 当期純損失（連結財務諸表を作成していない場合には税引前当期純利益又は税引前当期純損失） (10) 「役員」：取締役、会計参与（会計参与が法人であるときは、その職務を行うべき社員）、監査役及び執行 役（理事及び監事その他これらに準ずる者を含みます。） (11) 「役員等」：役員並びに執行役員、相談役及び顧問等役員に準ずる者 (12) 「親会社等」：有価証券上場規程第２条第１項第３号に規定する親会社、財務諸表等規則第８条第 17 項第４ 号に規定するその他の関係会社又はその親会社 (13) 「関係会社」：財務諸表等規則第８条第８項に規定する会社 (14) 「記載すべき子会社」：直前事業年度の申請会社の連結財務諸表（連結財務諸表を作成していない場合は財 務諸表）における総資産額、純資産の額、売上高及び利益の額と子会社（子会社化を予定している会社を含 みます。）の連結財務諸表（連結財務諸表を作成していない場合又は連結財務諸表を作成することが著しく 困難である場合は財務諸表）におけるこれらの金額（連結手続適用前の金額）を次の算出式により計算した 割合が、一以上の項目で 20%以上となる当該子会社（今後の経営成績の見通しから、一以上の項目で 20%以上 となる見込みの子会社を含みます。） （算出式） |子会社の連結財務諸表における総資産額(純資産の額、売上高、利益の額)| ×100％ |申請会社の連結財務諸表における総資産額(純資産の額、売上高、利益の額)| (15) 「投資ファンド」：匿名組合、特定目的会社、任意組合、投資事業有限責任組合及びこれらに類似する外国 法に準拠するファンド (16) 「会社等」：会社、各種法人、組織その他の団体（投資ファンドを含みます。） (17) 「親族」：配偶者並びに二親等内の血族及び姻族 (18) 「関連当事者」：財務諸表等規則第８条第 17 項又は連結財務諸表規則第 15 条の４に規定する者 ii Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 平成 年 月 ＪＡＳＤＡＱ上場申請レポート （スタンダード） 会社名 代表者の 役職氏名 1 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 印 日 目次 【上場準備過程】 ..................................................................... 3 １ 上場申請理由等 ................................................................... 3 ２ 上場準備の過程 ................................................................... 3 【会社の概要】 ....................................................................... 4 ３ 申請会社グループの状況 ........................................................... 4 ４ 役員等の状況 ..................................................................... 5 ５ 大株主の状況 ..................................................................... 6 ６ 関連当事者との取引の状況 ......................................................... 7 【経営管理体制】 ..................................................................... 8 ７ コーポレート・ガバナンス等 ....................................................... 8 ８ 監査役（監査委員会）の活動状況 ................................................... 8 ９ 内部監査機能 ..................................................................... 8 10 コンプライアンス ................................................................. 9 11 知的財産の管理体制 ............................................................... 9 12 IT の利用及び管理・運用........................................................... 9 13 労務の状況 ...................................................................... 10 14 インサイダー取引防止策 .......................................................... 11 15 適時開示体制 .................................................................... 11 【事業の内容】 ...................................................................... 12 16 事業の内容等 .................................................................... 12 17 仕入れの状況 .................................................................... 13 18 生産の状況 ...................................................................... 15 19 販売の状況 ...................................................................... 16 20 研究開発・商品開発 .............................................................. 18 【業績の推移及び今後の見通し】 ...................................................... 19 21 業績の推移 ...................................................................... 19 22 利益計画 ........................................................................ 20 23 直前期利益計画実績対比 .......................................................... 21 24 申請期利益計画進捗状況 .......................................................... 22 25 資金計画（キャッシュ・フロー計画） .............................................. 23 【その他】 .......................................................................... 24 26 反社会的勢力等の排除体制等 ...................................................... 24 27 添付書類 ........................................................................ 25 2 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 【上場準備過程】 １ 上場申請理由等 以下の事項について、代表者自らの言葉として記載してください。なお、記載に当たっては、以下の事項に言 及すれば、事項ごとに区分しないでまとめて記載しても差し支えありません。 (1) 上場申請の理由、上場への抱負及び上場で最も期待する事項 (2) 株主尊重及び法令遵守への取組状況・予定 (3) 上場後におけるディスクロージャー及びＩＲ活動への取組みの抱負 (4) 上場後における企業行動規範に対する考え方・方針 ２ 上場準備の過程 上場申請を行うに当たっての重要な契約等について、以下の事項を記載してください。 (1) 推薦金融商品取引業者との契約締結等 ① 推薦金融商品取引業者の公開業務担当部署が、申請会社と最初に接触した時期、契約締結の時期及び 業者の決定経緯について記載してください。 ② 推薦金融商品取引業者を変更している場合には、その経緯（過去において推薦金融商品取引業者となる ことを予定した金融商品取引業者の履歴、交替等に係る理由）について記載してください。 (2) 公認会計士又は監査法人（以下「監査法人等」といいます。）との契約締結等 ① 最近５年間及び申請期において監査契約を締結した監査法人等について、その名称、契約締結の時期 及び決定経緯について記載してください。なお、最近５年間において監査法人等を変更している場合 には、その経緯（交替等に係る理由を含みます。）についても記載してください。 ② 最近２年間及び申請期における監査法人等からの具体的指摘事項及びその改善状況について記載して ください。 3 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 【会社の概要】 ３ 申請会社グループの状況 申請会社グループのうち、子会社及び関連会社の状況を、会社ごとに記載してください。 なお、申請会社グループを構成する会社数が著しく多い場合、申請会社グループの実態を判断する上で、取引 関係がない等、特に重要性が低い会社等については、その旨を記載し、以下の各項目について当該会社等の記載 を省略しても差し支えありません。 〔申請会社グループの状況〕 Ａ㈱ Ｂ㈱ Ｃ㈱ （○○県○○市○○町 （△△県△△市△△町 （××県××市××町 ○丁目○番○号） △丁目△番△号） ×丁目×番×号） 資 本 金 の 額 千円 千円 千円 発 行 済 株 式 総 数 株 株 株 設 立 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 設 立 の 経 緯 株 主 構 成 （ ％） （ ％） （ ％） 役 員 等 構 成 従 業 員 数 名 名 名 事 業 内 容 決 算 期 年 月期 年 月期 年 月期 売 上 高 千円 千円 千円 経 常 利 益 千円 千円 千円 当 期 純 利 益 千円 千円 千円 配 当 総 額 千円 千円 千円 配 当 性 向 ％ ％ ％ 総 資 産 額 千円 千円 千円 純 資 産 合 計 千円 千円 千円 連結財務諸表上の取扱い 所有する申請会社の株式数及び持株比率 株 株 株 ％ ％ ％ （間接所有分を含む） 会社名 （所在地） 所属するセグメント （注） イ 「設立年月日」及び「設立の経緯」については、当該会社の設立年月日及び設立の経緯を記載 してください。なお、設立後、株式の買収により子会社等に該当することとなったものについ ては、該当するに足る株式を取得した日及びその経緯も併せて記載してください。記載に当た っては、欄外に注書きしても差し支えありません。 ロ 「株主構成」については、申請日現在又は最近事業年度末日現在の出資比率を（ ）書きして ください。また、当該株主と申請会社との関係も記載してください。なお、関係会社の株主が 多数に及ぶ場合は、上位５名程度の記載で差し支えありません。 ハ 「役員等構成」については、申請日現在のものを記載し、申請会社グループの役員等との兼任 関係があればその旨及び報酬額（賞与額を含みます。 ）を記載してください。 ニ 「従業員数」 、 「売上高」 、 「経常利益」 、 「当期純利益」 、 「総資産額」 、 「純資産合計」は、最近事 業年度又は最近事業年度末日現在で記載してください。海外の会社については、当該会社の期 末日の為替レートで換算を行い、当該為替レートを注記してください。 ホ 「所属するセグメント」には申請会社が事業の種類別セグメントを有する場合に当該会社が属 するセグメントを記載してください。 4 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved ４ 役員等の状況 (1) 役員等の経歴 最近３年間及び申請日現在の役員等の経歴（最終学歴、申請会社グループ入社前の全職歴（従事していた主 な職務を含みます。 ） 、申請会社グループへの入社経緯、主な担当業務、最近 10 年間の賞罰等）及び親族関係（他 の役員等、大株主（上位 15 名程度）又は従業員との間のもの）について次の要領で記載してください。 〔役員等の経歴、移籍及び退任の状況〕 氏名 （役職名） 経 歴・親族関係 （生年月日） ○ ○ ○ ○ （最終学歴） （代表取締役社長） 昭和 年 月 （昭和 年 月 日生） （職 歴） 昭和 年 月 （他の団体等役員） 昭和 年 月 （賞 罰） 備 考 （入社経緯） （兼任の状況） （親族関係） △ △ △ △ （専務取締役） （昭和 年 月 日生） （最終学歴） 昭和 年 月 （職 歴） 平成 年 月 （他の団体等役員） 平成 年 月 （賞 罰） （入社経緯） （兼任の状況） （親族関係） （注） イ 他社、団体等の役員等を兼任している場合には、他社、団体等の役員等の活動状況に言及した 上で、 「備考」に兼職先名を記載してください。 ロ 入社経緯については、 「備考」に記載してください。なお、新卒入社や従業員として中途入社 した場合はその旨を簡潔に記載することで差し支えありませんが、他社・団体等から役員等の 立場で移籍している場合には具体的な移籍の経緯・理由を記載してください。 ハ 最近３年間及び申請期において、退任した役員がいる場合には、現任の役員とは区分し、上記 に加えて退任年月を「経歴」に、退任の理由を「備考」に記載してください。 (2) 役員等の会社等 役員等又はその親族が議決権の過半数を実質的に有する会社等がある場合には、会社名、役員等構成及び事 業の内容等について記載してください。 また、当該会社等が申請会社グループと類似した事業を営んでいる場合には、その異同状況（競合関係、事 業上の調整の余地など）についても併せて欄外に注書きしてください。 〔役員等の会社等の状況〕 Ａ㈱ Ｂ㈱ Ｃ㈱ 会 社 名 （○○県○○市○○町 （△△県△△市△△町 （××県××市×× （ 所 在 地 ） ○丁目○番○号） △丁目△番△号） 町×丁目×番×号） 資 本 金 の 額 千円 千円 千円 発 行 済 株 式 総 数 株 株 株 設 立 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 設 立 の 経 緯 株 主 構 成 （ ％） （ ％） （ ％） 5 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 所有する申請会社の株式数及び持株比率 （間接所有分を含む） 役 員 等 構 成 従 業 員 数 事 業 内 容 決 算 期 売 上 高 経 常 利 益 当 期 純 利 益 総 資 産 額 純 資 産 合 計 申請会社グループとの取引関係 備 考 株 ％ 株 ％ 株 ％ 名 名 名 年 月期 年 月期 千円 千円 千円 千円 千円 年 月期 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 （注） イ 「設立年月日」及び「設立の経緯」については、当該会社の設立年月日及び設立の経緯を記載 してください。また、設立後、関連当事者に該当することとなったものについては、該当する こととなった日及びその経緯についても併せて記載してください。 ロ 「株主構成」については、申請日現在又は最近事業年度末日現在の大株主上位５名程度を記載 し、出資比率を（ ）書きしてください。ただし、申請会社グループが出資している場合は順 位にかかわらず必ず記載してください。 ハ 「所有する申請会社の株式数及び持株比率」については、申請日現在又は最近事業年度末日現 在のものを記載し、直接所有分・間接所有分が明らかとなるよう記載してください。 ニ 「役員等構成」については、申請日現在のものを記載し、申請会社グループの役員等との兼任 関係があればその旨及び報酬額（賞与額を含みます。 ）を記載してください。 ホ 「従業員数」 、 「売上高」 、 「経常利益」 、 「当期純利益」 、 「総資産額」 、 「純資産合計」は、最近事 業年度又は最近事業年度末日現在で記載してください（当該会社に連結子会社があれば連結ベ ースで記載してください。 ） 。海外の会社については、当該会社の期末日の為替レートで換算を 行い、当該為替レートを注記してください。 ヘ 「申請会社グループとの取引関係」は、申請会社グループとの間で直前期以降に取引があれば その内容を簡潔（ 「原材料の仕入れ」等）に記載し、取引がない場合は「－」としてください。 ト 「備考」には、 「取締役○○の会社」 「執行役員△△の実父の会社」という要領で記載してくだ さい。 ５ 大株主の状況 (1) 申請会社における上場申請日現在の大株主（上位 15 名程度）について 所有株式数、持株比率、職業（事業内容）、申請会社との取引関係（直前期以降に取引があればその概要 を簡潔（役員の派遣、原材料の仕入れ等）に記載し、取引がない場合は「－」としてください。）及び大株 主になった経緯を記載してください。また、大株主と当該者以外の大株主（上位 15 名程度）、申請会社の役 員等又は従業員との親族関係についても明記してください。 〔大株主の状況〕 所有株式数 職業 申請会社との取引関係 大株主になった経緯 氏名又は名称 親族関係 （持株比率） （事業内容） ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ （ ％） （ ％） (2) 他人名義での株式所有について 役員及び役員に準ずる者が、他人名義で株式を所有している場合には、当該他人名義、所有株式数、持株 比率について記載してください。 6 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved ６ 関連当事者との取引の状況 (1) 関連当事者取引等の実施に対する基本方針 関連当事者取引等の実施に対する基本方針 （関連当事者取引等を行うことに対する申請会社の認識、関連当 事者取引を行われる際に留意される点等）を記載してください。 (2) 関連当事者取引等の適正性を確保するための体制 関連当事者取引等の有無を把握する体制及び関連当事者取引等の適正性を確保するための体制 （関連当事者 取引等を開始する際に行われる手続き、既存の関連当事者取引等を継続的に監視・検討するための体制等） に ついて記載してください。 (3) 関連当事者取引等の状況について 最近２年間及び申請期における申請会社の関連当事者と申請会社グループとの取引関係（販売、仕入、設 備・資金の貸借等の関係について、取引内容・金額、取引理由、取引条件、取引条件の決定方法、それらの 妥当性の見解及び今後の取引方針）を記載してください。 〔関連当事者との取引状況〕 （平成 年 月期） （単位：千円） 氏名 取引 取引 期末残高 取引条件及び 取引条件及びその決定 取引理由 備 考 又は名称 内容 金額 （科目） その決定方法 方法の妥当性の見解 （ ） （ ） （ ） （注） イ 取引金額の重要性にかかわらず、全ての取引について取引内容等を記載してください。関連当 事者と申請会社グループの関係会社との間の取引については、当該関係会社名を「備考」に明 記又は欄外に注書きしてください。 ロ 「取引条件及びその決定方法」には、現在の取引条件の他、当該取引の決裁権限及び手続きに ついて具体的に記載してください（欄外に注書きしても差し支えありません。 ） 。 ハ 「新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部） 」への記載を省略した取引がある場合は、 「備 考」にその旨を記載し、その理由を欄外に注書きしてください。 ニ 直前期以降も取引関係が存在する場合は、 「備考」に今後の取引方針（解消予定の有無等）を 記載してください（適宜、欄外に注書きしても差し支えありません。 ） 。 ホ 「妥当性の見解」については、妥当と判断した根拠を具体的に言及して記載してください（欄 外に注書きしても差し支えありません。 ） 。 ヘ 「備考」に当該者の属性（申請会社との関係（例えば「代表取締役△△の実父」 、 「主要株主○ ○が議決権の過半数を所有する会社」等） ）を記載してください。 ト その他の記載範囲、記載項目については「関連当事者の開示に関する会計基準」及び「関連当 事者の開示に関する会計基準の適用指針」を参考に記載してください。 7 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 【経営管理体制】 ７ コーポレート・ガバナンス等 (1) 独立役員について 独立役員の構成（人数や取締役・監査役の別等）に関する方針（取締役である独立役員を確保していない場 合には、その確保に向けた具体的な計画を含む） 及び独立役員が期待される役割を果たすための環境整備の状 況（独立役員との情報共有方法等）について記載してください。また、株主総会招集通知等における独立役員 に関する情報及び社外役員の独立性に関する情報の記載方針について記載してください。 (2) 内部統制報告制度の対応状況 財務報告に係る内部統制報告制度への対応状況について、責任者、担当部署及びプロジェクトチームの編 成状況、コンサルタント等へ委託している場合は当該コンサルタント等の概要及び選定理由並びに進捗状況 （上場申請の最近において行った具体的な事項や当初のスケジュールに対する進捗、今後の対応を含みま す。）を記載してください。 ８ 監査役（監査委員会）の活動状況 監査役（監査委員会（会社法第２条第 12 号に規定する委員会設置会社の場合をいいます。 ） ）監査について、 以下の事項を記載してください。 (1) 監査役（監査委員）の経験及び能力① 監査役の適任性、能力について、これまでの経験や保有資格等に言及して記載してください。 (2) 監査役（監査委員）の経験及び能力② 監査役の監査に対する考え方・法令遵守に対する考え方及び監査能力を高めるための取り組み （各種勉強会 等）について記載してください。 (3) 監査役（監査委員会）監査 直前期及び申請期における監査方針、監査の実施方法（監査手法、監査の手続き（監査計画の立案、監査役 （監査委員）間での役割分担、監査役間（監査委員会）の報告体制等） ）、内部監査との連携について記載し てください。なお、監査役（監査委員会）監査に関する規程に記載されている事項については、その旨を明記 して記載を省略しても差し支えありません。 (4) 監査役（監査委員）の出勤状況 直前期及び申請期における各監査役（監査委員）の出勤状況を記載してください（例：「週○日出勤、○時 から○時まで」、「取締役会への出席の他、月○回△△会議への出席」等）。 氏名 出勤状況 (5) 監査役会又は監査委員会の設置 監査役会又は監査委員会を設置していない場合、その設置時期の見込みについて記載してください。 ９ 内部監査機能 内部監査について、以下の事項を記載してください。 (1) 担当部門及び担当人員の氏名及び略歴を記載してください。 担当部門の名称：○○部 〔担当人員〕 8 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 役職名 氏名 （生年月日） 略歴 (2) 内部監査に係る一連の手続き並びに直前期及び申請期の監査スケジュール（上場申請日までは実績、申請 日以降申請期末日までについては予定）、監査方針、実施状況（被監査部門、実施日（期間）、監査項目、監 査結果、改善状況等）を記載してください。 なお、監査方針については内部監査に関する規程に記載されていれば、その旨を明記して記載を省略して も差し支えありません。また、実施状況については社内で作成した内部監査に係る当該事項を記載した一覧 表、又は内部監査に係る資料の写しの提出により記載を省略しても差し支えありません。その場合は、省略 した理由及び省略した旨を記載してください。 10 コンプライアンス 申請会社グループの事業に関し、コンプライアンスに対する考え方を明記した上で、コンプライアンスに対す る方針、体制の整備・運用状況及びリスク管理について、 「16 事業の内容等(3)主要な事業活動の前提となる事 項等」に記載した事項への対応を中心に、特に留意している事項を記載してください。 なお、個人情報保護については必ず言及して、現在行っている具体的な取組みを記載してください。 11 知的財産の管理体制 知的財産の管理に関し、以下の事項について記載してください。 (1) 他社の知的財産を侵害しないための社内体制について、すでに他社において取得されている知的財産の把 握の方法や外部機関の活用など、具体的に取組んでいる事項を記載してください。 (2) 他社からの侵害を防御するための社内体制について、権利の侵害状況の把握方法や外部機関の活用など、 具体的に取組んでいる事項を記載してください。 12 IT の利用及び管理・運用 IT 統制に関し、以下の事項について記載してください。なお、記載の対象は内部統制報告制度の評価対象で差 し支えありません。 (1) IT の利用状況及び IT 利用の基本方針 申請会社グループの IT の利用状況及び IT 利用の基本方針を記載してください。 なお、申請会社グループの事業における IT の位置づけやシステム導入に当たって検討した同業他社の動向 を可能な限り言及して記載してください。 (2) 情報システムの開発及び運用管理等の体制について 申請会社グループの主な情報システム （基幹システムなど申請会社グループの事業において重要なものに限 定しても差し支えありません。）の開発、変更、保守及び運用・管理における担当部署名、担当責任者（氏名 及び略歴を含みます。） 、人員数を記載してください。また、これらの業務について外部委託を行っている場 合は委託先の名称と委託内容の概要を記載してください。 (3) 情報資産及び情報システム等の安全性確保の状況 申請会社グループで利用している情報資産（社内データ、個人情報等）及び情報システムにおける改ざん、 不正利用及び破壊等を防止するための安全性確保の取組みについて、管理方法、使用しているソフトウェア、 アクセス権限付与等に言及して、概要を記載してください。 9 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 13 労務の状況 (1) 従業員の異動状況及び人材定着のための施策 ① 最近２年間及び申請期における従業員の異動状況 申請会社グループの最近２年間及び申請期の従業員の異動状況を記載してください。 〔最近２年間及び申請期における従業員の異動状況〕 期中異動 期 中 採 用 期 中 退 職 期 末 人 員 期別 平成 年 月期 名 名 平成 年 月期 名 名 平成 年 月期 名 名 ○ 月 ～ ○ 月 名 名 名 （注） イ 臨時従業員については、 （ ）を付して外書きしてください。なお、集計が困難な場合は、そ の理由を記載した上で、省略しても差し支えありません。 ロ 最近２年間及び申請期の退職者については、その退職理由別の内訳（例えば、定年、転職、家 庭の事情、解雇等）を欄外に注書きしてください。 ② 最近２年間及び申請期における管理職の退職の状況 管理職の退職者がいる場合は、その内容（氏名、退職年月日、勤続年数、退職時の役職名、退職理由）を 記載してください。 〔最近２年間及び申請期における管理職の退職状況〕 氏 名 退職年月日 勤続年数 退職時の役職 退職理由 ○ ○ ○ ○ 平成 年 月 日 △ △ △ △ 平成 年 月 日 ③ 出向者の状況 直前期末における申請会社グループの従業員のうちに受入出向者（又は派遣出向者）がいる場合には、出 向元（又は派遣先）の名称、出向元（又は派遣先）ごとの人数（役職別の内訳を付してください。 ）及び出向 （又は派遣）の目的・理由について記載してください（該当事項申告書４-ａ（３）に記載した内容は省略す ることができます。 ） 。 ④ 今後の計画及び人材定着のための施策 申請期、申請翌期における人員計画（採用予定、退職見込み、期末人員数等）を記載してください（なお、 別途提出していただく年度予算計画書や中期経営計画書において記載されている場合は、その旨を明記して 記載を省略しても差し支えありません。 ） 。また、人員計画遂行に当たり実行している又は実行する予定の人 材定着のための施策（採用・評価体系・教育体制等に係る方針等）について記載してください。 (2) 労務管理の方法 最近２年間及び申請期における勤怠（時間外労働を含みます。）管理の方法について記載してください。 (3) 雇用契約等の適正性確保の取組み 雇用契約（給与体系全般（割増賃金、時間外手当及び年俸制等）、契約形態（契約社員との契約等） ）及び 就業規則について、その内容の適正性を確保するために行った取組みを記載してください。なお、第三者の チェックを受けている場合には、その内容（時期、第三者の名称、主な指摘事項及びそれに対する改善状況 等）を記載してください。 (4) 労使間における協定 上場申請日現在において労使間で締結している協定の概要 （協定内容、対象となる労働者の範囲、有効期間、 労働基準監督署への届出状況等）を記載してください。 なお、協定の写しを提出することで記載を省略しても差し支えありません。その場合は、省略した理由及 び省略した旨を記載してください。 10 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 14 インサイダー取引防止策 金融商品取引法第 166 条第２項に規定する「業務等に関する重要事実」等の内部者情報の管理体制及びインサ イダー取引防止策について、以下の事項を具体的に記載してください。 (1) 内部者情報及びインサイダー取引管理の体制 (2) 取組方法（自社株式に限らず、職務に関して内部者情報を知り得る取引先等の株式も含めたインサイダー 取引規制に関する研修等の取組状況及び今後の計画） 15 適時開示体制 (1) 適時開示プロセス 適時開示に係る組織、開示プロセス等 （決定事実、発生事実及び決算情報の別に図表等を用いて明瞭に記載 してください。） を記載してください。また、申請会社グループが非上場の親会社を有している場合には、申 請会社グループに係る情報の適時開示手続きについても記載してください。 (2) 法定開示書類作成体制 法定開示書類（有価証券報告書、四半期報告書、臨時報告書等）作成業務への対応に向けて整備した事項及 び開示書類の作成体制（担当部署や担当人員等）を記載してください。 (3) 月次決算、決算確定等に要する日数 直前期の通期決算並びに申請期の直近の四半期及び月次決算について、取締役会への報告日 （通期及び四半 期については決算短信及び法定開示書類の作成日を含みます。）をそれぞれ次の要領で記載してください。 対象決算期・ 取締役会報告 決算短信作成 法定開示書類作成日 項目 月 日 日 平成○年○月 月 日 月 日 月 日 通期決算 期 （○営業日） （○営業日） （○営業日） 月 日 月 日 月 日 四半期決算 第○四半期 （○営業日） （○営業日） （○営業日） 月 日 月次決算 ○月次 － － （○営業日） （注）イ 「○営業日」については、決算末日からの営業日数を付記してください。 ロ 通期決算及び四半期決算における取締役会報告日は、対象となる決算の速報値を会社として取 り纏めた日（監査法人等によるチェック前の日を指します。 ）を記載してください。また、法定 開示書類については、それに準ずるものを含み、その場合は監査証明を除いたドラフトの作成 日を記載してください。 (4) 適時開示及び決算体制の整備状況に対する見解 適時開示業務及び決算業務を適切に行うために必要な知識を備えた人員の整備状況について、申請会社グ ループの見解を経理担当部員の略歴や保有資格等、当該見解に至った根拠に言及した上で、具体的に記載し てください。 (5) 適時開示資料等の管理状況 上場後における会社情報に関する適時開示資料や適時開示資料と同様の内容のプレスリリース等について、 公表予定時刻より前に外部者が閲覧することができないようにするための対応策 （システム上のセキュリティ 対策）を記載してください。また、上記の対応（当該対応を記載した文書を含みます。）について、社内での 周知方法をご記載ください。 11 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 【事業の内容】 16 事業の内容等 (1) 業界の動向及び今後の見通し セグメント別（事業別）に、市場規模、市況、市場価格、原料事情、代替製品の開発、国際競争力及び技術 革新等に関して、最近３年間程度及び申請期の業界の動向及び今後の見通しについて記載してください。 なお、これらの項目について、第三者による公表資料等を入手することができる場合には、当該公表資料 を添付の上、その出所を明らかにしてください。 (2) 業界に占める地位、シェア 申請会社グループの最近３年間程度の業界に占める地位、シェアをセグメント別（事業別）に競合会社を示 しながら、当該競合会社の特徴（取扱製品、事業展開等）及び最近の動向、業界順位及び市場占有率など、申 請会社グループとの競合状況が比較できる形で記載してください。 なお、業界順位及び市場占有率等について、業界団体等の第三者が公表している資料等を入手することが できる場合には、当該公表資料を添付の上、その出所を明らかにしてください。 (3) 主要な事業活動の前提となる事項等 申請会社グループの事業における前提となる事項に関して、以下に掲げる事項について記載してください。 ① 主要な事業活動の前提となる事項（主要な業務又は製・商品に係る許可、認可、免許もしくは登録又は 販売代理店契約もしくは生産委託契約等をいいます。） ② ①の有効期間その他の期限が法令、契約等により定められている場合はその期限 ③ ①の取消、解約その他の事由が法令、契約等により定められている場合はその事由 ④ ①について、その継続に支障を来す要因の発生の有無（過去の実績、今後の可能性を含みます。） ⑤ ①について、その継続に支障を来す要因を防止するための社内体制 (4) 規制等 事業活動上留意すべき事項に関し、（3）の他に、業界全体に共通するもの（自主規制機関による規制や業 界慣行等）がある場合は、その内容及び申請会社グループの対応策を記載してください。 また、取引先に対する規制等であっても、申請会社グループの経営活動に重要な影響を及ぼすものがあれ ば記載してください。 (5) SWOT 分析等 ① 申請会社グループの事業について、経済情勢、業界の動向、財務の状況、企業イメージ、セグメント 間のシナジー等を踏まえて、申請会社グループの強み、弱み、機会及び脅威を分析し、それらの具体 的内容やそれらをもたらす源泉となる事項に言及して、わかりやすく記載してください。 ② 申請会社グループが競合する同業他社について、業績等が判明している場合には、主要な財務指標の 比較分析を踏まえて記載してください。なお、適当な同業他社が存在しない場合は、製・商品等が異 なるもののビジネスモデルが類似する会社やベンチマークとして用いている会社を比較対象としても 差し支えありません。その場合は、当該会社を比較対象とした理由を欄外に注書きしてください。 〔同業他社比較表〕 （単位：千円） 申請会社グループ ㈱Ａ（競合会社） Ｂ㈱（競合会社） Ｃ㈱（競合会社） 決 算 期 平成○年○月期 平成○年○月期 平成○年○月期 平成○年○月期 売 上 高 売 上 総 利 益 （売上総利益率） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） 営 業 利 益 （営業利益率） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） 経 常 利 益 （経常利益率） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） 当 期 純 利 益 12 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved （当期純利益率） 総 資 産 額 純 資 産 合 計 自己資本比率 自己資本利益率 流 動 比 率 固 定 比 率 有利子負債比率 売上債権回転期間 棚卸資産回転期間 従 業 員 数 （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 名 名 名 名 （注）申請会社グループが重視している経営指標がある場合（以下④に経営指標等を記載した場合）には、 上記の項目に加えて、当該指標を記載してください。 ③ セグメント別の強み及び弱みを技術力、提携関係、販売チャネル、製・商品の価格競争力、ブランド イメージ等の具体的な要因に関連づけて分析し、製品・商品・サービスの特徴を記載してください。 また、当該セグメントに係る機会及び脅威を経済情勢や業界の動向等と関連づけて分析してくださ い。 なお、上記（1）又は（2）と内容が重複する場合には、その旨を記載の上、省略しても差し支えありま せん。 ④ 自社の分析をする際に重視する経営指標等及び重視する理由を記載してください。 (6) 事業所の展開方針とその状況等 ① 工場、営業所、店舗等の事業所について、その展開の基本方針（過去及び今後の展開地域・展開事業所 数に関する方針等）を記載してください（物流拠点の展開の基本方針は③で記載してください。）。ま た、現在までの主要な変遷及び最近５年間の事業所数の推移を地域別に記載してください。なお、事 業所を多数有する場合は、各々の状況ではなく地域別に記載してください。 ② 店舗展開（毎年複数の事業所等を展開する業態である場合なども記載してください。）における出退店 について、具体的基準（商圏、売場面積、店舗業績等（企業集団として基準を設定していない場合には 申請会社及び記載すべき子会社の基準） ）を有している場合にはその内容及び当該基準設定の前提とな る考え方（商圏と売上高の関係性、売場面積と売上高の関係性等）を記載してください。 ③ 物流拠点の展開の基本方針を記載してください。また、物流の状況について、企業集団内外への製・ 商品の配送体制、配送頻度その他配送に関しての特徴点を記載してください。 17 仕入れの状況 仕入れの状況について、以下の事項を記載してください。なお、連結財務諸表を作成していない場合には、単 体について同様に記載してください。 (1) 仕入先一覧表 最近２年間及び申請期におけるセグメント別の主な仕入先（連結ベースで上位10 社程度）からの仕入高等 について記載してください。 〔○○セグメント主要仕入先一覧表〕 仕 入 先 名 事 そ の 業 内 容 資 本 金 従業員数 決済条件 締切日 支払日 手形現金比 手形サイト 他 ○社 13 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 仕 入 品 目 仕入金額 仕 入 先 名 そ の 合 他 ○社 計 平成 年 月期 平成 年 月期 比率 比率 平成 年 月期 （○月～○月） 比率 100 100 100 （単位：千円、％） 仕入債務（買掛金及び 支 払 手 形 ） 残 高 考 平成 年 備 平成 年 月期 平成 年 月期 月期 （○月末日） （注） イ 仕入金額及び仕入債務残高は、直前々期、直前期、申請期の順に左欄より記載してください。 ロ 申請会社グループへの売上高が全売上高の過半を占める仕入先については、申請会社グループ への依存率を備考に記載してください。 ハ 最近２年間及び申請期において仕入先の変更又は決済条件の変更を行っている場合には、その 旨、内容、理由を欄外に注書きしてください。 (2) 原材料及び商品等の特徴 主要な原材料と商品等の市場の動向、市況の特徴及び変動等を記載してください。 また、その原材料が希少品等であるときは、用途、使用しなければならない理由及び安定確保のための取 組みを記載してください。 原材料 (3) 原材料及び商品等の仕入れ 主要な原材料及び商品等に関して、以下の事項について記載してください。 ① 仕入先の選定方法 ② 仕入条件（仕入単価、仕入数量、決済条件（締切日、支払日、現金・支払手形の区分、手形サイト）等） の決定方法 ③ 在庫の管理方法及び適正水準 ④ 品質及び納期等の管理方法 ⑤ 上記の主要な原材料及び商品等について、継続的・安定的な取引を行うための施策（又は継続的・安定 的な取引が行えると判断した理由） ⑥ 主要な原材料及び商品等について、その仕入経路（流通経路）及び経路別仕入高比率（下表に従って記 載してください。） 〔主要な原材料及び商品等の仕入経路（流通経路）及び経路別仕入高比率（直前期の実績） 〕 仕入経路 平成 年 月期 品 名 （流通経路） 仕入高比率 % % % 小 計 % % % 小 計 % 合 計 100.0% 商品 (4) 仕入債務（買掛金及び支払手形）の明細 最近２年間及び申請期における仕入債務について、各事業年度につき、発生した日から各事業年度末日まで の期間によって、該当する勘定科目別に分類し記載してください。 〔仕入債務（買掛金及び支払手形）の明細〕 （単位：千円） 期 別 平成 年 月期 平成 年 月期 平成 年 月期 14 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 明 細 １ ２ ３ ４ ５ ６ ６ 合 （○月末日） か か か か か か か 月 月 月 月 月 月 月 以 以 以 以 以 以 内 内 内 内 内 内 超 計 （注） イ 申請期については「○月末日」と明記のうえ、発生した日から○月末日までの期間によって分 類し記載してください。 ロ 外注に係るもの（未払金勘定で処理されているもの）を含みます。 ハ ６か月超に該当する場合は「該当事項申告書 9 滞留債権・債務」の項目で、当該内容の詳細 を記載してください。 18 生産の状況 生産の状況について、以下の事項を記載してください。なお、連結財務諸表を作成していない場合には、単体 について同様に記載してください。 (1) 製造工程、生産計画等 主要な製造工程及び生産計画等について、以下の事項について記載してください。なお、同業他社との比較 において、特徴がある場合は、その旨記載してください。 ① 主要な製品の製造工程図（外注を活用している工程があれば具体的に記載、生産に要する期間の付記） ② 生産計画の立案方法及びその進捗状況の管理方法 (2) 最近２年間及び申請期の各事業年度における受注実績（受注を行っている場合）及び生産実績 〔○○セグメント受注実績の推移〕 （単位：千円、％） 平成 年 月期 平成 年 月期 平成 年 月期 （○月～○月） 期別 受注残高 期首受注残高 受注高 受注残高 受注高 受注残高 受注高 （○月末日） 品目 金額 金額 金額 金額 金額 金額 金額 比率 比率 比率 比率 その他 合 計 100 100 100 100 （注） イ 品目については、主要な品目を記載してください。 ロ 数量の記載が可能である場合には、 「数量」欄を設け「金額」欄に併記してください。 〔○○セグメント生産実績の推移〕 平成 年 月期 期別 金額 稼働率 品目 比率 その他 合 計 100 平成 年 月期 金額 稼働率 比率 （単位：千円、％） 平成 年 月期（○月～○月） 金額 稼働率 比率 100 15 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 100 （注） イ 品目については、主要な品目を記載してください。 ロ 稼働率の算定方法について注記してください。 ハ 数量の記載が可能である場合には、 「数量」欄を設け「金額」欄に併記してください。 (3) 外注の状況 最近２年間及び申請期において外注生産を行っている場合は、以下の事項について記載してください。 ① 外注を活用する基本方針 ② 外注先の選定方法 ③ 外注先との取引条件（単価、決済条件、有償支給・無償支給の別等）の決定方法 ④ 外注先の管理方法（品質、納期等） ⑤ 外注先とのトラブル等発生時における代替手段 ⑥ セグメント別の外注先の概要及び取引状況（連結ベースで上位 10 社程度の外注先について下表に従っ て記載してください。無償支給の場合は「支給高」を記入しないで「受入高・外注金額」に記載してく ださい。なお、有償支給及び無償支給の両方を行っている場合は、表内で区分して記載してくださ い。） 〔○○セグメント主要外注先一覧表〕 決済条件 外注品目又は 外 注 先 名 事 業 内 容 資 本 金 従業員数 外注工程名 締切日 支払日 手形現金比 手形サイト そ の 他 ○社 支給高 外 注 先 名 平成 年 月期 そ 合 の 平成 年 月期 受入高・外注金額 平成 年 月期 平成 年 月期 平成 年 月期 平成 年 月期 （単位：千円） 仕入債務（買掛金及び 支 払 手 形 ） 残 高 備 考 平成 年 平成 年 平成 年 月期 月期 月期 他 ○社 計 （注） イ 支給高及び受入高は、金額で記載し、仕入債務残高を含めて、直前々期、直前期、申請期の順 に左欄より記載してください。 ロ 申請会社グループへの売上高が全売上高の過半を占める外注先については、申請会社グループ への依存率を備考に記載してください。 ハ 最近２年間及び申請期において外注先の変更又は決済条件の変更を行っている場合には、その 旨、内容、理由を欄外に注書き記載してください。 ニ 申請期については、対象期間（○月～○月） 、残高の期日（○月）を欄外に注書きしてくださ い。 ホ 「仕入債務」残高には、未払金勘定で計上されているものを含みます。 19 販売の状況 販売の状況について、以下の事項を記載してください。なお、連結財務諸表を作成していない場合には、単体 について同様に記載してください。 (1) 販売先一覧表 最近２年間及び申請期におけるセグメント別の主な販売先（連結ベースで上位10 社程度）に対する売上高 16 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 等について記載してください。 〔○○セグメント主要販売先一覧表〕 販 売 先 名 事 そ の 業 内 容 資 本 金 従業員数 決済条件 締切日 販 売 先 名 合 の 手形現金比 手形サイト 販 売 品 目 他 ○社 販売金額 そ 入金日 他 ○社 計 平成 年 月期 平成 年 月期 比率 比率 平成 年 月期 （○月～○月） 比率 100 100 100 （単位：千円、％） 売上債権（売掛金及び 受 取 手 形 ） 残 高 考 平成 年 備 平成 年 月期 平成 年 月期 月期 （○月末日） （注） イ 販売金額及び売上債権残高は、直前々期、直前期、申請期の順に左欄より記載してください。 ロ 最近２年間及び申請期において販売先の変更又は決済条件の変更を行っている場合には、その 旨、内容、理由を欄外に注書きしてください。 ハ 直前期において販売比率が 10％以上の顧客については、取引開始経緯及び取引維持のための施 策を欄外に注書きしてください。 (2) 販売価格等の決定の仕組み 販売価格及び回収条件が組織的に決定される仕組みについて記載してください。併せて利幅を保持する仕 組みを記載してください。 なお、販売管理に関する規程に記載されている場合は、その旨を明記して記載を省略しても差し支えあり ません。 (3) 新規顧客開拓方法 新規顧客の開拓方法について、営業体制や情報収集の方法等、具体的に取組んでいる事項を記載してくだ さい。 (4) 売上債権（売掛金及び受取手形）の明細 最近２年間及び申請期における売上債権について、各事業年度につき、発生した日から各事業年度末日まで の期間によって、該当する勘定科目別に分類し記載してください。 〔売上債権（売掛金及び受取手形）の明細〕 （単位：千円） 期 別 平成 年 月期 平成 年 月期 平成 年 月期 明 細 （○月末日） １ か 月 以 内 ２ か 月 以 内 ３ か 月 以 内 ４ か 月 以 内 ５ か 月 以 内 ６ か 月 以 内 ６ か 月 超 合 計 （注） イ 申請期については「○月末日」と明記のうえ、発生した日から○月末日までの期間によって分 17 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 類し記載してください。 ロ ６か月超に該当する場合は「該当事項申告書 9 滞留債権・債務」の項目で、当該内容の詳細 を記載してください。 20 研究開発・商品開発 (1) 研究開発・商品開発体制について、人員、組織体制等の具体的な状況を記載してください。 (2) 新製品、新技術等の研究開発活動（既存製品、技術のバージョンアップを含みます。）の概要及び特徴並 びに収益への影響（貢献度合）、研究開発費に対する基本的な考え方について記載してください。また、 開発中の製品がある場合には、その旨、発売時期及び製品の名称等について記載してください。 18 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 【業績の推移及び今後の見通し】 21 業績の推移 (1) 最近５年間の各連結会計年度の業績の推移及び業績変動要因 最近５年間の各連結会計年度の業績等の推移を記載してください （売上高、売上総利益、営業利益、経常利 益、税金等調整前当期純利益、当期純利益、１株当たり配当金、純資産合計を記載してください。）。 〔最近５年間の各連結会計年度の業績の推移及び業績変動要因〕 （単位：千円） 売 上 高 売 上 総 利 益 営 業 利 益 経 常 利 益 税金等調整前当期純利益 当 期 純 利 益 １株当たり配当金 純 資 産 合 計 平成 年 月期 金額 百分比 100％ ％ ％ ％ ％ ％ － － 平成 年 月期 金額 百分比 100％ ％ ％ ％ ％ ％ － － 前期比 ％ ％ ％ ％ ％ ％ － － 前期比 ％ ％ ％ ％ ％ ％ － － （注） イ 連結財務諸表を作成していない会社又は連結財務諸表を作成していない事業年度については、 財務諸表を用いて記載してください。なお、財務諸表を作成していない事業年度については、 貸借対照表及び損益計算書を「会社計算規則」の規定に基づき算出した各数値を掲載してくだ さい。 ロ 各項目の数値の増減について、その要因を表の下に詳細に記載してください（軽微なものを除 きます。 ） 。なお、財務諸表を作成していない事業年度に関する事項については、記載を省略す ることができます。 ハ 記載すべき子会社が存在する場合には、当該子会社についても業績等の推移を記載してくださ い。 (2) セグメント別（事業別）売上高･売上総利益 最近２年間の各連結会計年度のセグメント別（事業別）売上高･売上総利益（売上総利益の記載が困難な場 合には営業利益） を記載し、各項目の数値に大きな増減がある場合には、その要因を詳細に記載してください （なお、財務諸表を作成していない事業年度に関する事項については、記載を省略することができます。） 。 なお、各項目について、全セグメントの合計が前記(1)の金額と異なる場合には、消去又は全社等の別、金 額及び内容について欄外に注書きしてください。 〔最近２年間の各連結会計年度のセグメント別（事業別）売上高・売上総利益〕 （単位：千円） 平成 年 月期 平成 年 月期 売上高 売上総利益 売上高 売上総利益 金額 前期比 金額 前期比 金額 前期比 金額 前期比 ○○事業 △△事業 合計 ％ ％ ％ ％ （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （100％） （ ％） （100％） （ ％） （注） イ （ ）内は、売上高欄は構成比、売上総利益欄は各セグメント別（事業別）売上高に対する割 合を記載してください。 19 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 22 利益計画 (1) 利益計画 申請期及び申請翌期の利益計画（連結）について表形式にて記載し、主要な項目についての策定根拠（前提 条件とその根拠 （例えば、利益計画策定の前提となった業界環境、製・商品の需要動向、取引先の状況、受注 動向、出退店計画、人員計画、新規事業の準備状況等の具体的な内容や利益計画策定に当たって用いた数値 の具体的な算定根拠、積算根拠、仮定した成長率又は伸長率等） ）をデータの出所を含めて、詳細に記載して ください （申請期及び申請翌期に連結財務諸表の作成を予定していない会社は、財務諸表を用いて記載してく ださい。）。 なお、算定根拠については、別途提出する年度予算計画書等により把握できる場合は、その旨を明記して 記載を省略しても差し支えありません。 〔全社の利益計画〕 （単位：千円） 平成 年 月期 金額 平成 年 月期 百分比 100％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 売 上 高 売 上 原 価 売 上 総 利 益 販売費及び一般管理費 営 業 利 益 営 業 外 収 益 営 業 外 費 用 経 常 利 益 特 別 利 益 特 別 損 失 税金等調整前当期純利益 法 人 税 等 当 期 純 利 益 前期比 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 金額 百分比 100％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 前期比 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ (2) セグメント別（事業別）利益計画 申請期及び申請翌期のセグメント別（事業別）利益計画（連結）について記載してください（申請期及び申 請翌期に連結財務諸表の作成を予定していない会社は、財務諸表を用いて記載してください。）。 なお、各項目について、全セグメントの合計が前記(1)の金額と異なる場合には、消去又は全社等の別、金 額及び内容について欄外に注書きしてください。 〔申請期、申請翌期の各連結会計年度のセグメント別（事業別）売上高・売上総利益〕 （単位：千円） 平成 年 月期 平成 年 月期 売上高 売上総利益 売上高 売上総利益 金額 前期比 金額 前期比 金額 前期比 金額 前期比 ○○事業 △△事業 合計 ％ ％ ％ ％ （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （ ％） （100％） （ ％） （100％） （ ％） （注） （ ）内は、売上高欄は構成比、売上総利益欄は各セグメント別（事業別）売上高に対する割合 を記載してください。 (3) 会計処理 月次決算処理と四半期末、決算期末における決算処理との間に相違点があれば、その内容を記載してくだ さい。 20 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 23 直前期利益計画実績対比 (1) 予算実績の対比 申請会社グループの月次の予実差異の状況について、当初予算と実績の対比並びに予実差異の原因 （軽微な ものは除きます。）及び次月以降の課題・対策を記載してください。 なお、別途提出する月次損益計算書（予算実績対比表）により把握できる内容については記載を省略しても 差し支えありません。その場合は、省略した理由及び省略した旨を記載してください。 〔月次の予実差異の状況〕 （単位：千円） 平成 年 月 第 四半期（会計期間） 実績 前年比 予算 予算比 実績 前年比 予算 予算比 売 上 高 ％ ％ ％ ％ 売 上 原 価 ％ ％ ％ ％ 売上総利益 ％ ％ ％ ％ 販売費及び一般管理費 ％ ％ ％ ％ 営 業 利 益 ％ ％ ％ ％ 営業外収益 ％ ％ ％ ％ 営業外費用 ％ ％ ％ ％ 経 常 利 益 ％ ％ ％ ％ 特 別 利 益 ％ ％ ％ ％ 特 別 損 失 ％ ％ ％ ％ 税金等調整前当期純利益 ％ ％ ％ ％ 法 人 税 等 ％ ％ ％ ％ 当期純利益 ％ ％ ％ ％ 〔セグメント別（事業別）の予実差異の状況〕 平成 年 月 実績 前年比 予算 ○○事業 ％ △△事業 ％ 合計 ％ 平成 年 月 予算比 ％ ％ ％ （単位：千円） 第 四半期（会計期間） 実績 前年比 予算 予算比 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 第 四半期（会計期間） 差異原因 次月以降の課題・対策 （注） イ 実績値に関しては、前年比及び予算比を付記し、差異分析を記載してください（軽微なものは 除きます。 ） 。 ロ 前記イを踏まえた上で、申請期の利益計画の策定根拠の妥当性について言及してください。 (2) 予算修正 予算修正を行った場合は、その内容（修正前と修正後の数値）、予算修正を行った時期（取締役会決議日） 及びその理由（策定時に見込めなかった理由を含みます。）を記載してください。 〔予算修正を行った場合〕 （単位：千円） 修正前 修正後 差異 対修正前比 売 上 高 ％ 売 上 原 価 ％ 売 上 総 利 益 ％ 販売費及び一般管理費 ％ 営 業 利 益 ％ 営 業 外 収 益 ％ 営 業 外 費 用 ％ 経 常 利 益 ％ 21 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 特 別 利 益 特 別 損 失 税金等調整前当期純利益 法 人 税 等 当 期 純 利 益 ％ ％ ％ ％ ％ （平成 年 月取締役会決議） 修正を行った科目 売 上 高 売 上 原 価 販売費及び一般管理費 差異額 （単位：千円） 修正理由（予算策定時に見込めなかった理由を含む） 24 申請期利益計画進捗状況 (1) 予算策定方法 月次予算の策定方法に関して、売上高、売上原価、販売費及び一般管理費、営業外損益及び特別損益項目 における予算の策定方法 （取引先別の売上積上げ方法、顧客へのヒアリング方法及び入手できる受注情報の期 間、仕入価格の予測方法、季節要因等を踏まえて）について、予算管理単位別に詳細に記載してください。 なお、上記「22 利益計画」と重複する内容は、その旨を明記して記載を省略しても差し支えありません。 (2) 予算実績の対比 申請期の開始時から直近の月次損益計算書及び当該事業年度末までの月次予算を記載してください。 なお、別途提出する月次損益計算書（予算実績対比表）により把握できる内容については記載を省略しても 差し支えありません。その場合は、省略した理由及び省略した旨を記載してください。 〔申請期における利益計画の進捗状況〕 平成 年 月 実績 前年比 予算 売 上 高 ％ 売 上 原 価 ％ 売上総利益 ％ 販売費及び一般管理費 ％ 営 業 利 益 ％ 営業外収益 ％ 営業外費用 ％ 経 常 利 益 ％ 特 別 利 益 ％ 特 別 損 失 ％ 税金等調整前当期純利益 ％ 法 人 税 等 ％ 当期純利益 ％ 〔セグメント別（事業別）の予実差異の状況〕 平成 年 月 実績 前年比 予算 ○○事業 ％ △△事業 ％ 合計 ％ 平成 年 月 予算比 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ （単位：千円） 第 四半期（会計期間） 実績 前年比 予算 予算比 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 予算比 ％ ％ （単位：千円） 第 四半期（会計期間） 実績 前年比 予算 予算比 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 第 四半期（会計期間） 22 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved ％ 差異原因 次月以降の課題・対策 （注） イ 実績値に関しては、前年比及び予算比を付記し、差異分析を記載してください（軽微なものは 除きます。 ） 。 ロ 前記イを踏まえた上で、申請期の利益計画の策定根拠の妥当性について言及してください。 (3) 予算修正 予算修正を行った場合は、その内容（修正前と修正後の数値）、予算修正を行った時期（取締役会決議日） 及びその理由（策定時に見込めなかった理由を含みます。）を記載してください。 〔予算修正を行った場合〕 （単位：千円） 修正前 修正後 差異 対修正前比 売 上 高 ％ 売 上 原 価 ％ 売 上 総 利 益 ％ 販売費及び一般管理費 ％ 営 業 利 益 ％ 営 業 外 収 益 ％ 営 業 外 費 用 ％ 経 常 利 益 ％ 特 別 利 益 ％ 特 別 損 失 ％ 税金等調整前当期純利益 ％ 法 人 税 等 ％ 当 期 純 利 益 ％ （平成 年 月取締役会決議） 修正を行った科目 売 上 高 売 上 原 価 販売費及び一般管理費 差異額 修正理由（予算策定時に見込めなかった理由を含む） 25 資金計画（キャッシュ・フロー計画） (1) 所要資金の調達方針等 営業活動、投資活動、財務活動における収支の実績を踏まえ、次の項目についてその特徴を具体的に記載 してください。 ① 所要資金の調達方針について、運転資金、設備投資資金等適当な区分で記載してください。 ② 株式、社債、新株予約権付社債による資金調達について、企業集団としての基本方針を記載してくだ さい。 ③ 資金調達の方法について、株式、社債、新株予約権付社債及び長短借入金の別に資金調達の主体、調 達能力（借入枠が設定されている場合はその借入枠、担保に供することができる資産の額等）等につい て記載してください。なお、最近において借入条件等に重要な変更がある場合にはその内容を記載し てください。 ④ 資金調達の時期について、資金調達のタイミングを所要資金の季節性等を踏まえて記載してくださ い。 ⑤ 営業活動に基づくキャッシュ・フロー増加のための方策がある場合には、その方策を具体的に記載し てください。 ⑥ その他特徴的な事項があれば記載してください。 23 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved (2) 申請期及び申請翌期のキャッシュ・フロー計画を記載してください。 （単位：千円） 年 月期 対前年増減額 年 月期 期別 項目 Ⅰ 営業活動によるキャッシュ・フロー ……… ……… Ⅱ 投資活動によるキャッシュ・フロー ……… ……… Ⅲ 財務活動によるキャッシュ・フロー ……… ……… Ⅳ 現金及び現金同等物に係る換算差額 Ⅴ 現金及び現金同等物の増減額 Ⅵ 現金及び現金同等物の期首残高 Ⅶ 現金及び現金同等物の期末残高 （注） 上場に当たって実施する資金調達の使途については、主要な設備投資案件、M&A 等の投融資計画及 び借入金返済等との関連を明瞭にして記載してください。 また、 「Ⅱ 投資活動によるキャッシュ・フロー」 「Ⅲ 財務活動によるキャッシュ・フロー」につ いては、その所要資金の調達源泉及び使途を具体的に下表の要領で記載してください。 （単位：千円） 調達源泉 内 容 資金の使途 金 額 合 計 内 容 金 額 合 計 【その他】 26 反社会的勢力等の排除体制等 反社会的勢力等の排除に向けた具体的な取組み（排除方針、チェック方法等）について記載してください。な お、複数の事業所を有する場合は、各事業所での取組みについても併せて記載してください。 以 24 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. All rights reserved 上 27 添付書類 (1) 所定の「該当事項申告書」 （スタンダード） (2) 最近 5 年間における連結財務諸表及び財務諸表を作成していない事業年度に関する計算書類及び附属明細 書の写し (3) 最近２年間及び申請期の取締役会について ・最近２年間及び申請期の取締役会の開催一覧表（開催日時、出席者（欠席の場合はその理由を付すこと） 及び議題（報告事項、決議事項）が一覧できるもの） ・直前期及び申請期の取締役会議事録の写し（有価証券上場規程等に基づいて提出するものと併せて添付し てください。） (4) 最近２年間及び申請期の監査役会（監査委員会）について ・最近２年間及び申請期の監査役会の開催一覧表（開催日時、出席者（欠席の場合はその理由を付すこと） 及び議題（報告事項、決議事項）が一覧できるもの） ・直前期及び申請期の監査役会議事録の写し（有価証券上場規程等に基づいて提出するものと併せて添付し てください。） (5) 直前期及び申請期の監査役（監査委員会）監査に係る資料の写し（被監査部門、実施日（期間）、監査項 目、監査結果、改善状況等を記載した一覧表で代替しても差し支えありません。） (6) 最近２年間の法人税確定申告書及び添付の勘定科目内訳明細書の写し (7) 直前期及び申請期の月次業績管理資料の写し (8) 申請期及び申請翌期に係る年度予算計画書及び中期経営計画書の計画策定に際して使用した一連の社内資 料の写し (9) 経営上の重要な契約の写し (10) 上場申請日時点の管理組織図及び人員配置図（各部門責任者の役職名と氏名を含みます。なお、記載すべ き子会社がある場合は、当該子会社のものも併せて添付してください。） (11) 製・商品及びサービスの特徴や製造技術上の主な特徴について、品目別に、その製造技術、製造工程、用 途等の特徴を記載した社内資料 (12) フローチャート（仕入事務、販売事務に係るもの） ＊内部統制報告制度への対応等で作成したフローチャート等で差し支えありません。 (13) 独立役員届出書のドラフト (14) コーポレート・ガバナンス報告書のドラフト (15) 15.(5)「適時開示資料等の管理状況」に記載した対応を文書化した資料（社内規程・マニュアル等） 最終更新日 平成 26 年 8 月 21 日 適 用 対 象 平成 26 年 8 月 21 日以降に申請を行う申請会社から 適用 25 Copyright (C) 2014 Tokyo Stock Exchange,Inc. 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