北洋でんさいサービス マスターユーザＩＤ初期化・電子証明書失効依頼書 株式 北洋銀行 会社 御中 （西暦） 申込日 年 月 日 適用開始 希望日 （西暦） 年 月 日 申込人 利用者番号 〒 － 代表口座届出印 住所 法人名/個人事業者名 代表者 代表口座 預金種目 支店名 □ 当座 □ 普通 口座番号 当社（私）は、「北洋でんさいサービス」について、以下のとおり依頼します。 依頼内容 ①マスタユーザ電子証明書の失効 *1 *3 □ ・サービスを利用するパソコンの入れ換えを行った場合 ・電子証明書の取得または更新途中でエラーが発生し、操作を続行できなくなってしまった場合 □ ②マスタユーザＩＤの初期化および電子証明書の失効 *2 *3 ・「ログインパスワード」を所定の回数以上誤って入力（または失念し）、サービスをご利用いただけなくなってしまった場合 ＊1 電子証明書の再取得にあたり、ログインＩＤ・ログインパスワードを入力していただく必要があります。 ＩＤ・パスワードがロックされている場合（もしくは失念されている場合）は、②をご依頼ください。 ＊2 照会用暗証番号（4桁）を失念されている場合は、別途「北洋でんさいサービス利用申込書」により新しい暗証番号をお届けいただく 必要があります。 ＊3 本依頼書は、マスターユーザ用であり、一般ユーザの方はマスタユーザの方に処理を依頼してください。 【銀行使用欄】 店番 支店名 受付日 検印 係印 本部FAX受領確認日 印鑑照合 検印 係印 本部登録日 本部検印 本部係印 【保存期間 利用契約解約後10年】書式集 190010（25.2）
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