インディアナ大学歯学部
INDIANA UNIVERSITY SCHOOL OF DENTISTRY
Indiana University School of Dentistry - Dental Hygiene Master Program
2015 / デンタル ハイジーン マスター プログラム
申請書
申請日 年 月 日
ご氏名 ローマ字
生年月日 才 自宅住所／〒 TEL
医院名 勤務年数 医院住所／〒 医院TEL 携帯TEL E-mail address
保証人名
同意書
申請における同意条項
申請者に
アメリカでは歯科衛生士の独立開業が可能であるため数々の優秀歯科衛生士称号はあくまで個人に授受されています。
現在の日本では勤務する歯科医師の管理下においての職務となるため、このマスター称号は個人に授受はされますが
推薦人（歯科医師）との協議の基に成り立つ事となります。よって推薦人（歯科医師）との関係が解除されればこの
称号は無効となることに同意しなければならない。（その場合、認定証・IDカード・ユニフォームは返却する）
推薦人（歯科医師）に
このマスター称号は３課題（倫理学・経営学・心理学）の小論文を提出し、厳しい審査の上に与えられた個人の努力
に対しての認定であります。
よって推薦人（歯科医師）はこの称号の価値を認め、評価に準ずる報酬を決め実行する事に同意しなければならない。
申請者／Sign
推薦人／Sign
申請書申し込み／JIP-IU 事務局 FAX：052-797-7550 迄

詳細情報

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