診療情報提供書 男 ・ 女 フリガナ 氏名 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 年齢 歳 〒 現住所 ℡ （ ） - 既往症 及び発症の 年月日 理学的所見 身長 体重 ｃｍ 視力 良 ・ やや不良 ・ 不良 聴力 良 ・ やや不良 ・ 不良 検尿 血液検査 糖 皮膚疾患 蛋白 無 （ 疥癬 有 （ その他 （ ＋ ・ － ） ／ ＋ ・ － ） ） 潜血 （ ＋ ・ － ） ＡＳＴ（ＧＯＴ）( ) ＩＵ/Ｌ 血 ＡＬＴ（ＧＰＴ）( ) ＩＵ/Ｌ Ｈ γ Ｐ( ) ＩＵ/Ｌ 白 血 総コレステロール( ) ㎎/dl 赤 血 Ｈ Ｌ( ) ㎎/dl ヘ モ グ ロ ビ ン（ ） g/dl 肪( ) ㎎/dl ヘ マ ト ク リ ッ ト（ ）％ 総 ビ リ ル ビ ン( ) ㎎/dl 血 小 板 数（ ） 万/㎜ 尿 酸( ) ㎎/dl ク ロ ー ル（ ） mEg/ｌ 素( ) ㎎/dl ナ ム（ ） mEg/ｌ ク レ ア チ ニ ン( ) ㎎/dl カ ム（ ） mEg/ｌ 血 白( ) g/dl Ｈ Ｂ ｓ 抗 原（ ＋ ・ - ） Ｐ( ) ㎎/dl Ｈ Ｃ Ｖ 抗 体（ ＋ ・ - ） ※感染症検査及び血液検査結果につきましては、 結果表（写）を添付してください。 （ ＋ ・ - ） Ｍ 中 月 日 （ ＋ ・ － ） 血圧 ｋｇ 尿 Ｃ － Ｇ Ｔ Ｄ 性 脂 素 清 窒 総 蛋 Ｒ ｂ ト 糖（ ） mg/dl Ｃ（ ）％ 球 数（ ） /㎜ 球 数（ ） 万/㎜ Ａ リ リ 1 ウ ウ Ｒ Ｓ Ａ 喀痰 ・ 鼻腔 ・ 尿 その他の伝染性疾患 褥創 介護度 無 ・ 申請中 有 自立 （ 程度： 要支援 大 中 要介護 小 （ 右上に図示 位置： 1 2 3 4 ） 5 障害自立度 Ｊ１ Ｊ2 Ａ1 Ａ2 Ｂ1 Ｂ2 Ｃ1 Ｃ2 認知症自立度 正常 Ⅰ Ⅱａ Ⅱｂ Ⅲａ Ⅲｂ Ⅳ Ｍ 精神の状態 (具体的に） 問題行動等 特記事項 ） 心身障害の認定 障害名 （ 大 正 ・ ） 障害の程度 （ 昭 和 ・ 平 成 年 四 月 日 Ｘ ） （ 推 定 ・ 不 詳 ） （ 直接 ・ 間接 ） 撮影 線 肢 写 真 運 所 動 見 平成 年 月 日 撮影 （レントゲンフィルムはなるべく添付） 障 心 四 肢 欠 害 麻 筋 力 の 低 損 電 ／ ＼ 痺 褥創等の皮膚疾患 下 拘 図 縮 （心電図はなるべく添付） その他検査及び 特記事項 ・ 現 疾 患 名 現 症 に 対 ・治療の内容 す る 総 合 ・処方の内容 所 見 上記のとおり診断します。 医 療 機 関 名 年 月 日 住 医 所 師 名 印 介護老人保健施設 兵庫みどり苑
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