ＹＡＭＡＨＡ Ｓ−１ グランプリ ２０１４ 北海道大会 Ｒ．４ ｉｎ 砂川 エ ン ト リ ー 用 紙 ふ り が な 電話番号 氏 名 生年月日 緊急連絡先 年 月 日 血液型 住 所 チーム名 海技免状ＮＯ． ≪自己紹介 ・ 自己アピール等≫ 大会当日 会場DJが、競技中の選手紹介として活用させていただきますので、ぜひご記入をお願いします！ エントリークラスの欄に○印、および 参加艇種 モデル名を 必ずご記入ください。 参加クラス 対 象 艇 種 スキークラス エントリー 参加機種名 ヤマハ ６５０ＳＪ ・ ＳＪ７００ ・ ７００ＦＸ ランナバウトクラス１ ヤマハ ＶＸＳ ・ ＶＸＲ ランナバウトクラス２ ヤマハ ＦＺＳ ・ ＦＺＲ ・ ＧＰ１３００Ｒ（ＦＩ） FXクラス ヤマハ ＦＸ１６０ ・ ＦＸ１４０ ・ ＦＸ Ｈｉｇｈ Ｏｕｔｐｕｔ ・ ＦＸ ＳＨＯ ・ ＦＸ ＳＶＨＯ VXクラス ヤマハ ＶＸ１１０ ・ ＶＸ ビギナーズクラス ヤマハ 保証登録開始後１年未満のお客様対象 （機種問わず） オープン スキークラス オープン スポーツクラス １人乗り（立ち乗り）ＰＷＣ （改造艇可） ﾔﾏﾊＳＪ ・ｶﾜｻｷＳＸ−Ｒ ・ HSR Ｓ４ 他 １人∼２人乗りＰＷＣ （改造艇可） ﾔﾏﾊＴＺ ・ｶﾜｻｷＸ−２ ・ｼｰﾄﾞｩ ＨＸ 他 オープン ランナバウトクラスA ２人乗り以上のＰＷＣ （改造艇可） ヤマハ ・ カワサキ ・ シードゥ 他 オープン ランナバウトクラスB ２人乗り以上の過給機付き ＰＷＣ （改造艇可） ﾔﾏﾊ ・ ｶﾜｻｷ ・ｼｰﾄﾞｩ 他 オープン ウィメンズクラス 女性ライダー限定 ＰＷＣは機種問わず（改造艇可） ﾔﾏﾊ ・ｶﾜｻｷ ・ｼｰﾄﾞｩ 他 競技参加には ヘルメット着用が必要です す る ・ ヘルメットレンタルを し な い 誓 約 書 私は､競技参加にあたり安全に留意し運営係員の指示に従うことを誓います。 また、大会中に起こった事故で人的および物的損害を受けたり与えたりした場合には、全て自己の責任において 解決し、主催者ならびに大会関係者および競技参加者に 一切の責任を追及しないことを誓います ２０１４年 月 日 参加者署名 印 保護者署名 印 （署名捺印無きものは無効です。） （参加者が未成年の場合には保護者の署名・捺印が必要です。） 以上、ここに参加費を添えて申し込みします。 エントリー費 ￥３，０００ 追加エントリー ￥１，０００ × クラス ヘルメットレンタル ￥３００ 合計 ￥ ， Ｓ−１グランプリ ２０１４ 北海道大会 Ｒ．４ ｉｎ 砂川 エントリー費 領収証 様 ￥ ， 上記金額を 領収いたしました。 平成２６年 月 日 （有）パワースラム Ｓ−１グランプリ北海道大会 事務局 代表 北島 浩嗣 印 札幌市白石区北郷３条８丁目１−１９ TEL:011-871-9002 ※ 領収印なきものは 無効となります
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