共通機器等利用申請(許可)書・実績報告書 受理：平成 年 月 日 国立大学法人東北大学加齢医学研究所共通機器管理室主任教授 殿 国立大学法人東北大学加齢医学研究所共通機器管理室の共通機器等の利用について許可願います。 尚、利用に際しては、東北大学加齢医学研究所共通機器管理室利用細則・利用心得等を遵守します。 No． 所外 - 所属機関、研究室名（詳細に） 利用責任者（教員） 印 職名 E-mail 緊急連絡先 （勤務先） （電話） 1 2 3 4 5 6 利用機器等 利用期間 (単年度予定) 利用目的(申請課題名) 平成 年 ４・５・６・７・８・９・１０・１１・１２ 平成 年 １・２・３ ※科研費払い時は、申請課題名、それ以外は、利用目的を記入。 研究の概要 ・所 在 地：〒 利用料請求先 ・部 署 名： （事務部経理係） ・担当者名： 予算区分（本学職員等のみ記載） 大学運営資金 ・ 科研費 ・ 寄附金 ・ その他（ 所属教育研究組織（機関）及び職名 氏 ） 名 連絡先（電話・E-mail 等） 利用責任者以外の利用者名 別添の条件の下、上記設備等について利用を（ 許可 ・ 不許可 ）する。 （不許可の理由 ） 平成 利用日 利用時間 （実績） 利用料金 ※申請時に 記入しない こと。 年 月 日 国立大学法人東北大学加齢医学研究所共通機器管理室 主任教授 印 機器 1 平成 年 月 日 時間・回・枚・m・Gy 円 機器 2 平成 年 月 日 時間・回・枚・m・Gy 円 機器 3 平成 年 月 日 時間・回・枚・m・Gy 円 機器 4 平成 年 月 日 時間・回・枚・m・Gy 円 機器 5 平成 年 月 日 時間・回・枚・m・Gy 円 機器 6 平成 年 月 日 時間・回・枚・m・Gy 円 合 計 円 機器担当者名 印 職名 主任教授 経理担当者名 印 職名 経理係長 No.20140306-007
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