主催者記入 ２０１４ ゴールドカップレース 改造申告書・車両仕様書 年間 ・ 一般 私は本レース参加に当たり特別規則に従い、下記のとおり参加車両の改造または仕様について申告いたします。 大会名 ２０１４ゴールドカップレース 第 戦（ ／ ） エントラント名 名前： 参加者記入 ドライバー名 氏名： □前回より指摘改善箇所有 カテゴリー：Ｓ‐ＦＪ・ＦＪ・ＴＣ ( SS０ ・ １ ・ １Ｂ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）・NRA 車両型式： 気筒容積： ｃｃ フォーミュラ 車両仕様書 製造メーカー（ ）型式（ ） ボア（ ）mm×ストローク（ )mm ミッション 製造メーカー（ ） 型式（ ） 製造メーカー（ ） 容量（ ） 燃料タンク 製造・点検 年 月 年 月 エンジン 公認・登録車両改造申告書 車体（内側） 車体（外側） エアロパーツ ボンネット トランク 有 有 有 有 ・ ・ ・ ・ 無 無 無 無 重 量 消火器 製造メーカー（ ）型式（ ） 車体番号（ ） （ ）Kg ウェイト 有 ・ 無 製造メーカー（ ）容量（ ）Kg 製造・有効・点検 年月 年 月 ＪＡＦ公認・登録ＮＯ （ ） 改造の 有無 有 ・ 無 ドアウィンド・レギュレター・他 項 目 フレーム 変 更 ま た は 申 告 事 項 *変更部すべてに○ ボンネット・トランクリッド・他 ) フロントメーカー（ ）/ リヤメーカー（ ）/ サイﾄﾞメーカー（ メーカー（ ） *変更部すべてに○ ボンネットピン数（ ） ）個 ガラス ロールケージ 安全ベルト 前部座席 消火器 メーカー（ ） ファスナー数（ ）個 有 ・ 無 サイﾄﾞ材質（ ） リヤ材質（ ） 有・無 （ ）点式 （ＪＡＦ 年規定） ＪＡＦ（ 年規定 有 ・ 無 メーカー（ ） （ 点式） （有効期限 年） 有 ・ 無 メーカー（ ）へ変更 有 ・ 無 容量（ ）Kg 有効期限（ ）年まで有効 マフラー、触媒装置 エンジン関係 有 ・ 無 製造メーカー（ 有 ・ 無 ピストン カムシャフト 気筒・圧縮比 有 ・ 無 カムシャフト （ ）へ変更 有 ・ 無 ボア（ ）mm × ストローク（ ）mm シリンダーヘッドガスケット（ ）mm 有 ・ 無 ブロックＡｓｓｙ交換 ・ スリーブ打ち込み 有 ・ 無 コイル式・その他（ ） *変更部に○ メーカー（ ）/容量（ ）取付位置（ ） 有・無 安全タンクの証明書 （有 ・ 無） 有効期限（ 年 月 ） シリンダーブロック 点火方式 燃料タンク 燃料ポンプ ） 触媒装置取付位置（ 前方 ・ 中央 ・ 後方 ） 有 ・ 無 メーカー（ ） オイルキャッチタンク 有 ・ 無 容量（ ） ℓ オイルクーラー バッテリー ブレーキ ホイール 有 ・ 無 メーカー（ ） 取付位置（ ） 有 ・ 無 メーカー（ ） 取付位置（ ） 有 ・ 無 ローター・キャリパー・ホース・バックプレート *変更部すべてに○ ） ） Ｒ（ ） 有 ・ 無 メーカー（ ）サイズＦ（ ） タイヤ 有・無 スプリング ショックアブソーバー 有 ・ 無 メーカーＦ（ 有 ・ 無 メーカーＦ（ メーカー（ ） ブランド名（ サイズＦ（ ） Ｒ（ ） ） ） ） Ｒ（ Ｒ（ ） ） アッパーマウント 有 ・ 無 変更内容（ フロントサスペンション 有 ・ 無 変更内容（ ） ） リヤサスペンション スタビライザー 有 ・ 無 変更内容（ 有 ・ 無 メーカーＦ（ ） ） デファレンシャル ハードトップ 有 ・ 無 メーカー（ 有 ・ 無 メーカー（ 登録・車体番号 ＮＯ 車載カメラ ） Ｒ（ ） ギヤ比（ ） ） 登録 ＮＯ （ ） 車体ＮＯ （ ＮＯ （ ） 車体 ＮＯ （ ） ） 有 ・ 無 メーカー（ ）型式（ ）取付位置（ ） 車載カメラ搭載に際し、私は一般競技規則１１条を遵守することを 誓約いたします。 署名 印 エントラント／ レース区分／ ドライバー／ *下記項目は技術委員以外記入しないで下さい。 受付時間 ： → 終了時間 ： 上記主催者記入 チェック項目（不備の場合はチェック✔する） 検査項目 ドライバー ①装備 ②車両重量 ヘルメット フェイスマスク スーツ シューズ グローブ ＨＡＮＳ 消火器容量(kg) 消火器本数 燃料補給器具 燃料補給器具数 シリアル ＮＯ ： ＦＩＡ ＮＯ ： ＦＩＡ ＮＯ ： ＦＩＡ ＮＯ ： ＦＩＡ ＮＯ ： ＦＩＡ シリアルＮＯ ： kg 本 合 ・ 否 個 （ 人） 燃料補給員 ヘルメット （バラクラバス） スーツ グローブ ウエイト有無 合 ・ 否 合 ・ 否 合 ・ 否 合 ・ 否 車体重量 測定値（ ）ｋｇ - ガソリン搭載量（ ）リットル 車体重量の求め方 ガソリン搭載時重量kg － ガソリン重量kg ＝ 車体重量 kg （測定器 明示kg ）－（ガソリン比重0.75×ガソリンリッター数）＝車体重量kg 有 ・ 無 安全タンク ③車体内外 製造 ・ 点検 年 月 日 薬剤 ｋｇ 消火器 容量 製造 ・ 点検 年 月 日 シートベルト 有効年 アンカー・ベルト数/ 点式 ④下回り ⑤ﾀｲﾔﾏｰｷﾝｸﾞ ロールケージ 仕様 点式 径 φ 厚み ｍｍ 各ｵｲﾙ漏れ等 けん引ﾌｯｸ取付状態 ﾏﾌﾗｰ干渉・排気漏れ等 配管干渉・漏れ ﾊﾞｯﾃﾘｰ取付 ﾊﾞｯﾃﾘｰ＋保護 ﾗｼﾞｴﾀｰ ﾊﾟｲﾋﾟﾝｸﾞ類 ｵｲﾙ漏れ等 ｵｲﾙｷｬｯﾁﾀﾝｸ ｵｲﾙｸｰﾗｰ有無 ﾌｧﾝ・ｼｭﾗｳﾄﾞ ﾎﾞﾃﾞｨ穴有無 各ﾌｧｽﾅｰ ﾌｧｽﾅｰ矢印 ｾﾞｯｹﾝ けん引ﾌｯｸ ｴｱﾛﾊﾟｰﾂ有無 ﾀｲﾔ干渉 灯火類 飛散防止策 備考欄 燃料ﾎﾟﾝﾌﾟ ﾌﾞﾚｰｷ関連 備考欄 触媒装置 ％ CO： HC： ｷｰﾛｯｸ解除 ｶｯﾄｵﾌS/W 最低地上高 車載ｶﾒﾗ 車体 穴 ﾌﾞﾚｰｷﾀﾞｸﾄ 合計使用本数 ﾏｰｷﾝｸﾞ施工本数 SFJ・FJ・NRA SFJ・FJ・NRA 本 ﾏｰｷﾝｸﾞ保留本数 本 （ 改善指摘箇所の誓約書対応 有 ・ 無 ） 担当サイン 重量 担当サイン 車体内外 担当サイン 下廻り 担当サイン 合 ． 否 技術副委員長サイン SFJ・FJ・NRA 本 装備 燃料監査委員長サイン ppm ボルトの締付け ｻｽﾍﾟﾝｼｮﾝ・ﾄﾞﾗｼｬﾌﾄ他 特筆すべき事項 具体的に記入 kg 技術委員長サイン
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