FA X 092 -751 -9200

やまなみドリームライド 2 0 14 参加申込書
●申込事項は全てご記入頂きますよう、
お願いいたします。 ●代表者もメンバーとして走る場合は、
選手名欄にも重複してご記入ください。
●申込後、
出場選手名の変更・追加が発生した祭には、
８月３１日(日 )までに申込書の右上に「変更再送」と書いてFA
FA X
092 -751 - 9200
やまなみドリームライド2 014 公式 H P はコチラ
X にて送信してください。
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やまなみドリームライド 2 0 14
参加申し込み
インターネットで参加申込を完了した方( 申込が確定した方 )の先着順となります。
●入金方法については、
現金書留、郵便振替、クレジットカードがご利用いただけます。詳しくは、大会公式ＨＰ、または事務局へお問合せください。
●申込受付後
（ご入金後）のキャンセルについては、参加料の払戻しはいたしません。なお、荒天・天災等の場合の大会中止の場合も参加料の返金はいたしません。
●申込締切後、
最終案内を大会開催７日前までに郵送いたします。
参加資格
●小学校4 年生以上の健康な男女で、
本コースを制限時間内に完走できる自信のある方。
ただし、
15 歳未満保護者同伴、
15 歳以上の未成年者は、
保護者の承諾が必要。
●大会規約、交通ルールやマナーを順守できる方。 ●誓約事項の内容を了承した方。
代表者連絡先
)
どちらかに○を付けてください。 ( 自宅・勤務先［氏名］
［住所］
〒
都道
府県
市
郡
［TE L ］
［FA X ］
［携帯番号］
［お勤め先］
［お勤め先TEL ］
［その他の緊急連絡先］
フリガナ
出場者氏名
1
性別
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
歳
2
歳
歳
歳
歳
7
歳
8
歳
9
歳
10
歳
● 参加料＠7，
560
円
名、
＠5 ，
400 円
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
6
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
5
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
［税込］
歳
4
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
A：ロングライド (参加料：7，
5 6 0 円 ) 男・女
3
参加コース
年齢
B ：ミドルライド(参加料：7，
5 6 0 円)
C ：ファンライド (参加料：大人5 ，
4 0 0 円・小人 2 ，
7 0 0 円)
名、
料金合計
500円名＠2 ，
700 円名 ● 前夜祭＠6 ，
●お申込み頂いたお客様の個人情報は本大会に関わる業務及び今後の大会情報案内を送付させてい頂く際に使用させて頂きます。
お客様の同意無しに業務委託先以外への第三者へ開示・提供することはありません。
● 未成年者の参加については、
保護者の同意を得て参加してください。
下記大会規約・誓約事項に同意し申し込みます。
（同意の場合は、
□にレ点をご記入ください）
( 料金は全て税込 )
円
大会規約・注意事項
１．自転車等について
④先導車を追い越さないこと。また、自動車等の車両による伴走は
①検車は行ないません。各自の責任で整備してください。
禁止します。
さい。
⑥大会中における傷害については応急処置はとりますが、それ以後
前後ブレーキ、前照灯、尾灯（反射板）、ベルは必ず装着してくだ ⑤リタイヤする場合は、大会係員に申告し、指示に従うものとします。
②走行中は、ヘルメット、グローブは必ず着用してください。
の処置については本人の責任で行ってください。医師などの治療
電動機付自転車、ママチャリは不可。
（DH バーの装着禁止）
持参してください。
③公道を走れる自転車で参加すること。
④ピスト（トラック競技）用タイヤの使用は安全のため原則禁止とし
ます。なお、使用により発生した事故等については、主催者は責
任を負いません。
２．道路の安全走行について
①本大会は、タイムを競うレースではありません。設定コースには交
通規制がありませんので、必ず交通規則を遵守して、安全走行に
心掛けてください。
●左側一列走行、並列走行禁止、一時停止場所や赤信号での確実
な停止、その他交通事故を誘発するような危険な走行を禁止する。
②各ポイントに制限時間を設けています。時間を超えた場合は、タ
イムオーバーとなり続行できません。
③走行時は警備員、大会係員の指示に従うこと。
費については、初診料より本人負担となります。健康保険証を必ず
⑦交通事故等が発生した場合、ただちに警察、大会本部、または大
会係員に連絡し、その指示に従うこととします。
３．その他
①大会当日、天災（風雪や豪雨で警報発令の場合、並びに地震や火
災等）で大会を中止した場合、参加料の返金はいたしません。
②大会出場中の映像、写真、記事、記録等のテレビ・新聞・雑誌・
インターネットなどへの掲載権は主催者および企画運営会社に属
します。予めご了承ください。
※以上の大会規約を守らず、大会係員からの警告等受けても改善さ
れない場合は、参加を取りやめていただく場合があります。
誓約事項
1.＜規則の遵守義務＞
5.＜負傷・死亡事故の補償範囲＞
グであることを承知し、一般交通法規などはもとより主催者が設け
これらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合に
参加者は、大会が一般公道で行われる個人の責任で走るサイクリン
たすべての規約・規則指示を遵守し、他の交通に迷惑をかけず、ス
ムーズな大会運営に協力し「募集事項」に記載の注意事項等を確認
の上、参加者個人の責任において、安全管理・健康管理に十分な注
意を払い大会に参加します。万一、体調などに異常が生じた場合は
すみやかに参加を中止することを誓います。
2.＜競技特性の理解と安全確保＞
参加者は、サイクリングの経験があり、大会が変化しやすい自然環境
参加者は、大会中および付帯行事の開催中に負傷した場合、または
おいても、その原因の如何を問わず、大会に係わるすべての大会関
係者に対する責任の一切を免除いたします。また、参加者に対する
補償は大会に掛けられた損害保険の範囲内であることを確認了承し
ます。従って、参加者はここに、参加者自身・参加者の遺言執行人・
管財人・相続人・近親者などのいずれからも、参加者が被った一切
の損害について賠償請求・訴訟の提起およびそれらのための弁護
士費用などの支払請求を行わないことを誓います。
の中で行われ参加者の体調は急激に変化する特性があることを十
6.＜免責事項＞
急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことを良く理
境の不良など主催者の責に帰すべからざる事由により、大会が中止
分に認識しております。またコースは広い範囲に設定されるため、緊
解しています。
3.＜健康状態の自己申告＞
参加者の健康状態は良好であり、大会の参加に何ら問題を生じる事
は予想されません。また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や
既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、緊急医療の
ために知っておいてほしいことがある場合は、事前に主催者へ報告
いたします。
4.＜自己管理責任と応急処置の承諾＞
参加者は、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な
注意を払って大会に参加し、走行中に参加者が被害者又加害者とな
る事故が発生した場合、原因の如何を問わず、自己責任において処
理し主催者および責任者に責を帰さないことを誓います。また、主催
者により続行に支障があると判断された場合は中止勧告を受け入れ
ます。参加者が大会中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発
病した場合には、参加者に対し処置が施されることを承諾し、その
処置の方法および結果に対しても異義を唱えません。
参加者は、気象状況の悪化（警報が出た場合が基準）および走行環
になった場合、または内容に変更があった場合、さらには用具の紛
失・破損などにより大会参加に支障が生じた場合においても、主催
者に対してその責任を追及しないこと、並びに大会への参加のため
に要した諸経費（参加費を含む）の支払請求を一切行わないことを誓
います。
7.＜肖像権及び個人情報の取り扱い＞
参加者は、参加者の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴及び自己紹
介などの個人情報が、大会主催者が作成するウェブサイト、大会パン
フレット、大会に関連する広報物、報道並びに情報メディアにおいて
使用されることを了解し、付随して主催者が制作する印刷物・ビデ
オ並びに情報メディアなどによる商業的利用を承諾いたします。
8.＜本誓約事項に規定されていない事項について＞
本誓約事項の解釈に疑義が生じた場合、大会にかかわる規則に従い
解決することを承諾します。万一、大会に関する争いが生じた場合、
その第一審の専属管轄権は大分地方裁判所とし、準拠法は日本法と
する事に同意いたします。

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