【記入例】 様式第1号 課長 （表） （山県市水道事業給水条例施行規程第３条、山県市下水道条例施行規則第３条、山県市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第3条関係） 主幹 課長補佐 係長 主査 主任 担当 係 回 給水装置工事施工・排水設備等計画確認申請書 覧 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 山県市長 様 住 所 給水装置所有者 山県市高木字阿原１０００番地１ 住 所 ※ 申請者と同じ場合は記入していただく必要はございません。 ※ 申請者と異なる場合は、必要事項を記入し捺印してください。 （ ふりがな ） 申請者 （施主） （ ふりがな ） 氏 名 電話番号 次のとおり □ 給 水 装 置 工 事 □ 排 水 設 備 等 工 事 やま がた 山 県 いち 氏 ろう ０５８１ （ ２２ ） ６８３５ （ ） 給水管所有者分岐同意書 様式第2号（第4条関係） の規定 利 給 水 管の 分岐がある 場 合 平成 年 日 承諾者 住 所 ※月 給水装置（引き込み管等）を分岐し給水装置を設置する場合は、 必要事項を記入し捺印してください。（分岐しない場合は不要です） 氏 名 害 により申請書を提出します。 関 工事施工場所 住 使 用 者 ※ 申請者と同じ場合は『申請者と同じ』と記入してください。 ※ 申請者と異なる場合は、必要事項を記入し捺印してください。 名 （ 給排水 指定給水装置工事事業者 (市指定番号 ㎡ 類 （印） （給排水 氏名 同時申請 書の場合 電話 は両方に 記入してく 番号 ださい） 責任技 術者の 氏 名 現況施設の状況 工 事 の 種 類 給 給 水 口 径 水 給 水 階 数 装 岐 置 分 工 事 の 期 間 工 事 の 種 類 排 使用水の種類 水 設 汚 水 の 種 別 備 等 使用者の人数 工 事 の 期 間 道 路 占 用 （使用者番号） 給排水設 備が、第三 者の土地 家屋を使用 する場合 本給水装置工事及び排水設備工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が 生じたときは、当事者間で一切解決します。また、将来修繕等の必要が生じた場合も使用することを承諾します。 平成 ） ◎◎◎ ） 下水道排水設備認定工事店 (市認定番号 ◎◎◎ 年 月 日 （ （印） 誓 約 書 （印） □上水道のみ □下水道のみ □上水道及び自家水 浄化槽の有無 □ 有 ・ □ 無 □新設 □増設 □改造 □撤去 □臨時工事 □その他（ ） 新設 ミリ □集合 口径変更 ミリから ミリに変更 メ ー タ ー 種 別 □戸別 階まで 受水槽の有無 □有（ ㎥） □無 高置水槽の有無 □有（ ㎥） □無 （位置）宅地間 間口 （分岐本管径） φ ㎜ （分岐後延長）φ ㎜ ｍ、 φ ㎜ ｍ （着工予定）平成 年 月 日 ～ （完成予定）平成 年 月 日 □新設 □増設 □改造 □その他（ ） □水道水 □井戸水 □その他（ ） 既設水道使用者番号 □家庭排水 □事務所排水 （[業種] ） □工場排水 （[業種] ） □その他（ ） 人 （※一般家庭で水道水以外の場合に記入してください） （着工予定）平成 年 月 日 ～ （完成予定）平成 年 月 日 平成 年 月 日 （№ ） ※以下には記入しないでください。（担当者記入欄） ※ 給水装置工事と下水道排水設備等工事の両方を同時申請する場合は、 給 水 装 置 工 事 排水設備等工事 特 記 事 項 『給水装置』欄及び『排水設備等』欄を記入してください。給水装置又 受益者(加入)負担金 加 入 分 担 金 円材 料 検 査 日 年 月 日 円 は排水設備等工事のいずれかの場合は片方を記入してください。 浄化槽最終清掃通知日 検 査 手 数 料 円水 圧 検 査 日 年 月 日 年 月 日 ※ □にチェック（レ）マークし、必要箇所に記入してください。 浄化槽廃止届出日 メーター出庫 年 月 日 コースＣＤ － － 年 月 日 工事完了届出日 使用者番号 メーター番号 年 月 日 住 所 使用する土地家屋 山県市 ） （印） 承諾者 ※ 給水装置（引き込み管等）が他人名義の土地家屋を経由する場合 は、必要事項を記入し捺印してください。（他人の土地家屋を経由し 氏 名 ない場合は不要です） 誓 ※ 給水装置工事と下水道排水設備等工事の両方を同時申請する場合 は、『指定給水装置工事事業者』欄及び『下水道排水設備認定工事 （印） 店』欄を記入してください。給水装置工事又は下水道排水設備等工事 のいずれかの場合は片方を記入してください。 ） （ ） （指定又は認定番号の記入をお忘れなく・・。） （印） 土地家屋使用承諾書 様式第3号（第4条関係） 係 住所 （ふりがな） 給 排 水 設 備 工 事 等 の 内 容 [面積] 所 （ ふりがな ） 氏 一般住宅 書 電話番号 工 事 事業者 建物の種別・ 面積（用途） 山県市高木字阿原１０００番地１ （印） 私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決します。 □ 山県市水道事業給水条例施行規程第３条 □ 山県市下水道条例施行規則第３条 □ 山県市農業集落排水処理施設の設置及び 管理に関する条例施行規則第３条 をしたいので、 （※申請者と所有者が 異なる場合は記入し 電話番号 てください。） （印） 一 郎 名 約 （印） 字 番地 書 本給水装置工事、排水設備工事に関して、市の関係条例、規定及び要綱を守り、施工について第三者の異議申立てがあっても山県市に一切 の迷惑をかけません。また、給水装置工事の検査合格後は、配水管分岐部分よりメーターボックスまでの水道施設について寄付します。 なお、給水メーター及び公共マスは、検針及び修繕等を妨げることのないよう、十分な注意をもって管理します。もし管理を怠ったため亡失し、 又は損傷した場合には、ご指示に従い弁償します。 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 （ 所有者又は使用者 ） ※ 必ず記入してください。 給水装置施工許可条件 １． 水道水が汚染されることがないよう十分注意 を払ってください。 ２． 当該給水装置を他の器物や施設と連結しな いでください。（クロスコネクションの禁止） ３． メーターの検査、検針、修繕等の障害となる 工作物等は設置しないでください。 ４． 止水栓、メーターその他水道用具の設置位 置を変更する場合の費用は、所有者の負担と なります。 ５． 冬期は、メーターやその他の管類の防寒設備 をしてください。 ６． 給水装置の管理は所有者及び使用者におい て行い、異常があったときは、至急指定給水 装置工事事業者に連絡し修理してください。 ７． 市は、非常災害、水道私設の損傷又は公益 上やむを得ない事情等により給水制限又は 給水停止を行う場合があります。この場合に おいて損害が生じても、市はその責めを負い ません。水道使用者は、このような事態に備え て十分な対応措置をとってください。 住 所 氏 名 【位置図】※住宅地図等 山県市高木字阿原１０００番地１ 山 県 一 郎 （印） 【記入例】 様式第１号 （裏） 工 事 設 計 書 平 面 図 （縮尺 ○○○ ／ ○○○ ） 工事施工場所 区分 道 路 【平面図について】 内 ※ 図面を貼り付けての申請も受付できますが、必ず下記（注意）の着色線種に注意して、 上が北方向となるように記入してください。 ※ 図面の都合上、上が北方向とならない場合は、方位を記入してください。 ※ 図面が本様式に収まりきらない場合は、水道課工務係へご相談ください。 給部 材 名 称 サドル付分水栓 分水継手 ポリエチレン管 ＰＰチーズ Ｆ付丁字管 フランジ ﾌﾗﾝｼﾞﾊﾟｯｷﾝﾎﾞﾙﾄﾅｯﾄ ブッシング ＰＰオスアダプター ドレッサー 防錆用コア 高木字阿原１０００ 形状・寸法 番地 １ 単位 数量 支給品（○印） 個 個 ｍ 個 個 枚 式 個 個 個 個 水 メーターテーパー 複式止水栓 逆止弁 量水器 工 ※ 給水装置工事と下水道排水設備等工事の両方を 同時申請する場合は、『給水装置』欄及び『排水 設備等』欄を記入してください。 ※ 「形状・寸法」、「数量」を必ず記入してくださ い。 ※ 左記以外の使用部材以外を使用する場合は、適 宜追加してください。 山県市 個 個 個 個 個 個 個 個 個 ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ 宅 量水器ボックス（耐寒蓋） シモク 地 フクロナット 甲止水栓 事 内 Ｂ止水栓 ＨＩＶＰ 部 ＶＬＰ ＰＬＰ 材 ＸＰＥＰ ＰＢＰ ＰＰ（ポリエチレンパイプ） 区分 名 称 分離マス 目皿トラップマス 宅 通気管 合流マス 地 屈折マス 形状・寸法 単位 数量 支給品（○印） 個 個 本 個 個 排内 水 ※ 住民登録されていない方や不特定多数の方が利 用する事業所等については、「使用人数調書」欄を 記入してください。 （該当しない場合は、記入不要です） 部 材 設 １ 住民登録されていない者 備 等 使 用 人 数 用 利 用 日 数 人 ※ その他参考事項 使 宿泊を伴わない者 宿 泊 を 伴 う 者 宿泊を伴わない者 日 宿 泊 を 伴 う 者 日 人・内訳 人 人 ※決 定 人 数 人 ２ 不特定多数の者が利用する事業所等 常時利用する人数 人 等 事 建 築 延 べ 面 積 ㎡ 調 ※ その他参考事項 工 数 書 ※算 ※算 定 定 人 式 数 人 ※欄は記入しないこと。 （注意） 給水工事の新設分は青色実線、既設分は青色破線、排水設備工事の新設分は赤色実線、既設分は赤色破線、井戸水新設分は緑色実線、既設分は緑色破線、新設雨水又はドレン管新設分は紫色実線、既設分は紫色破線で記入してください。
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