㈱ケーブルネット鈴鹿地域情報部行き（ＦＡＸ０５９－３８８－３９３９）「チョット言わせてＤＸ」申込書お申し込みの前にご確認ください。・株式会社ケーブルネット鈴鹿は、本申込書でご提供いただいたお客様のお名前、ご住所などの個人情報につきましては、「チョット言わせてＤＸ」の撮影および収録内容に関する代表者の方へのご連絡（取材申込みを含む）にのみ使用させて頂きます。・個人情報は、予めご了解を頂く事無く、第三者に開示・提供・預託することはございません。・個人情報の開示・訂正・削除については、以下の窓口までご相談ください。個人情報に関する受付問い合わせ窓口電話：059‐388‐3415 電子メール：[email protected] 「チョット言わせてＤＸ」へのご出演を希望される方は、予め上記の内容をご確認願います。上記内容に同意いただける場合は、次のチェック欄（□部分）にマークをお願いいたします。 □ 上記内容に同意します。（← 四角の部分にチェックをお願いいたします。）下の枠内に必要事項をご記入の上、上記宛先にファックスにてお申し込みください。尚、ファックス番号はくれぐれもお間違えの無いようにお願いします。申し込み団体名（番組内で表示します）氏名代表者（個人でご出演の場合は、この欄以降にご記入下さい）希望放送期間（希望月ご記入の上①②どちらかに○）希望撮影日時〒住所－電話携帯平成年月－－ ① １～７日号 ② １６～２３日号原則９：３０～１８：００となります。撮影時間は一組 30 分です。撮影日につきましては、弊社ホームページ「お知らせ・キャンペーンのご案内」をご覧いただくか、お電話にてお問い合わせください。（問先:059－388－1717）『例』のように希望時間をご記入ください。『例』２５日１３：３０～１４：００第１希望第３希望日日：：～～：：第２希望日：～：「チョット言わせて！」ほしい内容 ▼ポスター（サイズ枚） ▼フリップ（サイズ枚）▼ＶＴＲ（種類：） ▼楽器（種類：（▼に○をつけて、必要事項 ▼写真（をご記入ください） ▼その他（使用物番組中に表示しますか？お問い合わせ先（番組内で表示します）枚））） ①はい（問合先：電話：－－） ②いいえ