JAPAN ATOMIC ENERGY AGENCY FOREIGN NATIONAL VISIT

様式５
JAPAN ATOMIC ENERGY AGENCY
FOREIGN NATIONAL VISIT PROPOSAL
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VP Form
October 2014
Applicant is required to fill in Part A, B, C and D in English or Japanese, then send to JAEA
contact.
Part A. Personal information
1. Application date (mm/dd/yyyy)
2. Name of visitor (Last, First, Middle)
3. Date of birth (mm/dd/yyyy)
4. Nationality
6. Gender
□ Male □ Female
5. Place of birth (City, Country)
7. Permanent resident address (Street, City, Country)
8. Passport number
9. Passport expiration date (mm/dd/yyyy)
10. Field of expertise
Part B. Employment information
1. Name of organization
2. Address (Street, City, Country)
3. Telephone
4. Fax
5. E-mail address
6. Job title
Part C. Visit information
1. Date of visit (mm/dd/yyyy)
From
2. Objective of visit
To
3. Visit site (e.g.: Tokai R&D Center)
4. Visit facility (e.g.: J-PARC)
5. If you have visited JAEA before, specify site and facility, and the year of latest visit.
Part D. Additional information
If you are visiting facilities subject to physical protection, please obtain signature of your supervisor in your
organization or your guarantor in Japan. (In principle, JAEA staff can not be your guarantor.)
1. Name of organization
2. Name of supervisor/guarantor (Last, First, Middle)
3. Address (Street, City, Country)
4. Telephone
5. E-mail address
6. Job title
7. Signature
JAPAN ATOMIC ENERGY AGENCY
FOREIGN NATIONAL VISIT PROPOSAL
(Continued)
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VP Form
October 2014
本訪問のサポート機関または原子力機構受入部署がご記入下さい。
Part A～C の要約
訪問についての要約を可能な限り日本語でご記入下さい。
1．訪問者氏名（外国語で記述）
2．国籍
3．訪問者の所属機関
4．職位
5．訪問日
6．訪問施設
原子力機構受入部署がご記入下さい。
Part E. 担当者情報
1．氏名
2．所属
3．TEL
5．E-mail アドレス
4．FAX
6．受入れに関する協定名等及び/又は訪問目的
7. 輸出管理
どれか、一つでも☑Yes があれば、輸出管理手続きは不要です。全て☑No の場合は、輸出管理手続きの有無を
確認下さい。
(i) 技術の提供なし：
□Yes(ない)
□No(ある)
(ii) 特例の適用
・一般見学コースか(見学が無い場合はチェック不要)：
□Yes
□No
・提供する技術は公知か：
□Yes
□No
・居住者か：(日本の大学等への留学生で、滞在日数が 6 ヶ月以上か：
□Yes □No
または、日本国内にある企業等に勤務している者か:
□Yes □No )
(iii) 該非判定済(あるいは予定)： □Yes (済あるいは予定(予定日：
)) □No
Part F. 受入れの承認
外国人訪問者を施設分類 3 の施設に受け入れる場合、受入れ部署の責任者がご記入、押印下さい。
1．氏名
2．役職
3．所属
4．承認日
平成
5．承認印
年
月
日
原子力機構国際室記入欄
Part G. 受入れの承認
1．承認日
平成
年
月
日
3．承認にあたっての特記事項
2．承認印（国際室長）

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