平成27年度 江東きっずクラブＢ登録・学童クラブ入会申請書 江東区長 殿 第一希望 平成 年 月 日 第二希望 江東きっずクラブ 住 所 申 請 フリガナ 者 氏 名 有 ・ 無 江東きっずクラブ 学童クラブ 続 柄 ※続柄コード 自 宅 ― ― 電 話 学童クラブ 転居予定先住所 転居予定日 月 １ ・ １５ 日からの入会を申請します。 江東区 平成 年 月 日 ※派遣社員の方は、派遣先の社名・派遣先所在地・ 電話番号等を記入して下さい。 １ 学校選択 有・無 ※学校コード フリガナ 生 年 月 日 年 児童氏名 月 日 平 成 男 学校名 小学校 ・ １ 新一年 ２ 新二年 ３ 新三年 ２ 学 年 女 ４ 新（ ）年 (特別支援学校又は特別支援学級に在籍する児童) 児 出身保育園又は幼稚園 健康状態 童 の 具体的な障害名をご記入下さい。（手帳等をお持ちの場合も併せてご記入下さい。） 障害等配慮の必要性 有の場合 障害等特別な 状 配慮の必要性 １ 有 ・ ２ 無 こども発達センタ-通園 有 ・ 無 況 母 親 の 状 況 父 親 の 状 況 フ リ ガ ナ 氏 名 （ 歳） （ 歳） 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 携帯電話番号 ― ― ― ― 勤 務 先 等 名称等 所在地 電話 ― ― ― ― いずれかに ○をして下さい １ 居宅内就労 ・ ２ 居宅外就労 １ 居宅内就労 ・ ２ 居宅外就労 勤務等の日数 週 日 （月平均 日） 週 日 （月平均 日） 勤 務 等 の 時 間 月～金 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 土曜日 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時間 分 通勤等の時間 時間 分 父母の状況（該当する項目に○をして下さい。） １ 共働き ２ 母子家庭 ３ 父子家庭 ４ 両親不存在 ９ その他 （病気療養中 ・ 他の家族の看護 ・ 心身障害等） ２・３・４の場合の理由 死別 ・ 行方不明 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 離婚前提の別居 ・ その他 （ ） 族 の 状 そ の 他 の 同 居 家 族 氏 名 続柄 年齢 利用（育成）時間変更申請書 職業（学校等） （１～３のいずれかに○をして下さい） 1 2 3 ) 況 ( 家 土曜日の入会希望先 土曜江東きっずクラブ 土曜開室学童クラブ 利用（育成）時間の変更なし （17時まで） 18時まで （土曜日を除く） 19時まで （土曜日を除く） ※教育委員会使用欄 （記入しないで下さい） 平 日 ク ラ ブ コ ー ド 児 童 の 状 況 土 曜 ク ラ ブ コ ー ド 学童クラブ 月 １ ・ １５ 日からの入会を申請します。 江東きっずクラブＢ登録と 辰巳・浅間竪川学童クラブのみ 受付年月日 4 整 保 護者 の状況 受 付 者 入 受 付 番号 入 会 状況 調 力 番 利用（育成）時間変更申請 新規 ・ 継続 ※クラブ間の移動がある方のみご記入下さい 旧入会クラブ名 きっずクラブ Ａ登録 ・ Ｂ登録 または 学童クラブ または げんきっず （どちらかに○をして下さい） 平成27年度 江東きっずクラブＢ登録・江東区学童クラブ入会申請書（2） フ リ ガ ナ 児童氏名 ＊ 月～金曜日の希望先 ＊ 土曜日の希望先 第一希望 江東きっずクラブ （入会を希望する方のみ記入して下さい） 土曜江東きっずクラブ 土曜開室学童クラブ 第二希望 有・無 江東きっずクラブ 学童クラブ 学童クラブ 学童クラブ ＊ 父母以外の緊急連絡先 氏 名 続柄 住 所 電 話 番 号 1 （ ） 2 （ ） ＊ 自宅付近の略図 （道順を朱書きして下さい） ＊自宅から江東きっずクラブ又は学童クラブまでの距離 ｍ ＊学校から江東きっずクラブ又は学童クラブまでの距離 ｍ ※略図は、江東きっずクラブ（土曜江東きっずクラブを含む）又は学童クラブ（土曜開室学童クラブを含む）、 学校、自宅の全てを必ず入れて記入して下さい。 平成27年度 江東きっずクラブＢ登録・学童クラブ入会申請書 江東区長 殿 第一希望 平成 26年 12月 10日 第二希望 江東きっずクラブ 住 所 江東区東陽４－１１－２８－６１０（現住所を記入してください） 有 ・ 無 申 請 者 希望するクラブ名を 江東きっずクラブ 記入してください。 フリガ ナ コウトウ タロウ 氏 名 学童クラブ 学童クラブ 江東 太郎 続 柄 父 自 宅 電 話 03-3647-9111 転居予定先住所 ４月 １ ・ １５ 日からの入会を申請します。 江東区 ※続柄コード 転居予定日 入会日までに 転居予定がある場合に、記入してください。 平成 年 月 日 ※派遣社員の方は、派遣先の社名・派遣先所在地・電話番号等を記入して下さい。 １ 学校選択 有・無 ※学校コード フ リ ガ ナ コウトウ ジロウ 生 年 月 日 男 学校名 ・ 平 ２ 2 0 0 6 0 2 学 年 成 女 年 江東 次郎 児 童氏名 月 日 通学中又は通学予定の小学校名を記 入してください 小学校 １ 新一年 ２ 新二年 ３ 新三年 ４ 新（ ）年 (特別支援学校又は特別支援学級に在籍する児童) 児 喘息、アトピー、ひきつけ等病気がある場合 出身保育園又は幼稚園 健康状態 は、記入してください 童 の 具体的な障害名をご記入下さい。（手帳等をお持ちの場合も併せてご記入下さい。） 障害等配慮の必要性 有の場合 障害等特別な 状 配慮の必要性 １ 有 ・ ２ 無 こども発達センタ-通園 有 ・ 無 障害名、○○手帳○度（○級）等具体的に記入してください 況 ○○保育園 フ リ ガ ナ 氏 名 良 母 親 の 状 況 コウトウ クミコ 父 親 の 状 況 コウトウ タロウ 江東 久美子 （ ３９歳） 江東 太郎 （ ３９歳） 生 年 月 日 昭和・平成５０年８月６日 昭和・平成５０年５月１０日 携帯 電話番号 ０９０‐○○○○‐○○○○ ０８０‐○○○○‐○○○○ 名称等 ㈱○○生命 江東営業所 ○○飯店 所在地 毛利２－２－２ 東陽４－１１－２８－１０6 電 話 勤 務 先 等 ○○-○○○○-○○○○ ○○-○○○○-○○○○ いずれかに ○をして下さい １ 居宅内就労 ・ ２ 居宅外就労 １ 居宅内就労 ・ ２ 居宅外就労 勤務等の日数 週 ５日 （月平均 ２０ 日） 週 ６ 日 （月平均 ２４日） 勤 務 等 の 時 間 月～金 ９時 ００分 ～ １７時 １５分 １０時 ００分 ～ ２１時 ００分 土曜日 時 分 ～ 時 分 １０時 ００分 ～ ２１時 ００分 時間 ２０分（保育園の迎え含む） 通勤等の時間 時間 ５分 父母の状況（該当する項目に○をして下さい。） １ 共働き ２ 母子家庭 ３ 父子家庭 ４ 両親不存在 ９ その他 （病気療養中 ・ 他の家族の看護 ・ 心身障害等） ２・３・４の場合の理由 死別 ・ 行方不明 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 離婚前提の別居 ・ その他 （ ） 族 の 状 そ の 他 の 同 居 家 族 続柄 年齢 江東 一郎 兄 10 ○○小学校 江東 花子 妹 4 ○○保育園 土曜日の入会希望先 利用（育成）時間変更申請書 職業（学校等） ) 況 氏 名 ( 家 （１～３のいずれかに○をして下さい） 1 2 3 利用（育成）時間の変更なし（17時まで） 18時まで（土曜日を除く） 19時まで（土曜日を除く） 江東きっずクラブB登録と 辰巳・浅間竪川学童クラブのみ 土曜江東きっずクラブ 土曜開室学童クラブ ※教育委員会使用欄 （記入しないで下さい） 平 日 ク ラ ブ コ ー ド 児 童 の 状 況 土曜江東きっずクラブ 名をご記入してください 土 曜 ク ラ ブ コ ー ド 土曜開室学童クラブ 名を記入してください 学童クラブ 月 １ ・ １５ 日からの入会を申請します。 受付年月日 4 整 保護者の状況 受 付 者 入 受 付番号 入 会状況 調 力 番 利用(育成）時間変更申請 新規 ・ 継続 ※クラブ間の移動がある方のみご記入下さい 旧入会クラブ名 きっずクラブ Ａ登録 ・ Ｂ登録 または 学童クラブ （どちらかに○をして下さい） または げんきっず 平成27年度 江東きっずクラブＢ登録・学童クラブ入会申請書（2） フ リ ガ ナ コウトウ ジロウ ※自宅付近の地図は第一希望のクラブに通うための 地図を記入してください。 江東 次郎 児童氏名 ＊ 月～金曜日の希望先 ＊ 土曜日の希望先 第一希望 第二希望 有・無 江東きっずクラブ 江東きっずクラブ 希望するクラブ名を 記入してください 学童クラブ 学童クラブ （入会を希望する方のみ記入して下さい） 土曜江東きっずクラブ 土曜開室学童クラブ 土曜江東きっずクラブ 土曜開室学童クラブ 名を記入してください 名を記入してください 学童クラブ ＊ 父母以外の緊急連絡先 氏 名 1 江東 祐一郎 続柄 住 所 電 話 番 号 祖父 江東区東陽４－１１－２８ ○○（○○○○）○○○○ 2 （ ） ＊ 自宅付近の略図 （道順を朱書きして下さい） ＊自宅から江東きっずクラブ又は学童クラブまでの距離 ｍ ＊学校から江東きっずクラブ又は学童クラブまでの距離 ｍ ※略図は、江東きっずクラブ（土曜江東きっずクラブを含む）又は学童クラブ（土曜開室学童クラブを含む）、 学校、自宅の全てを必ず入れて記入して下さい。
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