製品一覧 及びFAX用注文用紙 消費税8%版 FAX番号 086-995-9378 〒709-0721 岡山県赤磐市桜が丘東6丁目6-576 TEL 0120-178-552 バイタルβ フコイダンSHOP ※FAX注文をご希望のお客様は、このページを印刷して必要事項をご記入のうえ上記あてにお送りください 【ご注文日】 月 日 口座情報 ●ジャパンネット銀行：本店営業部（001） （普）7311496 ㈱バイタルモア 直販事業部 ●ゆうちょ銀行：15470-29214341 名義 ㈱バイタルモア ●中国銀行（チュウゴク) 富田町支店(トンダチョウ）（普）1700691 名義 ㈱バイタルモア 〒 - ご住所 ご住所フリガナ ご氏名 フリガナ ご氏名 電話番号 必要 FAX番号 FAX返信 緊急連絡先 不必要 メールアドレス 日時指定 なし 月 日 曜日（ご注文より3営業日以降指定可 日曜祭日休業日にご注意ください） 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 20時～21時 時間指定 なし 【お届け先】 ※お届け先がご注文者様と異なる際にご記入ください。 〒 - ご住所 ご氏名 【お支払方法】 電話番号 ※いずれかにチェックを付けてください □ 現金 □ クレジットカード 代金引換 □ カード決済 携帯番号 お振込予定日 月 日 時頃 □ ゆうちょ銀行振込 □ □ 中国銀行振込 ジャパンネット銀行振込 ※クレジットカードでのお支払をご希望のお客様はフリーダイヤルにてご連絡を頂くか、この用紙に情報をご記入ください □ コンビニ：後払い ●名義氏名 ●フリガナ（ローマ字） ●カード種類 ●4ケタのカード番号 - - - ●セキュリティーコード ●有効期限 MONTH 月/ YEAR 年 商品名 個数区分 単価（税込） ご注文数 小計 通常販売 バイタル黒酵母バイオExtra 【30包】 ※1包10g 1～2箱 6048円 箱 バイタル黒酵母バイオExtra 【90包】 1箱 16200円 箱 バイタル黒酵母バイオExtra 【90包】 2～3箱 15552円 箱 バイタル黒酵母バイオExtra 【90包】 4～5箱 14904円 箱 バイタル黒酵母バイオExtra 【90包】 6～11箱 14256円 箱 バイタル黒酵母バイオExtra 【90包】 12箱以上 13608円 箱 バイタル黒酵母フコイダンExtra ※1包17g×30 1～2箱 13608円 箱 バイタル黒酵母フコイダンExtra 3～5箱 12960円 箱 バイタル黒酵母フコイダンExtra 6～11箱 12312円 箱 バイタル黒酵母フコイダンExtra 12～23箱 11664円 箱 バイタル黒酵母フコイダンExtra 24箱以上 11016円 箱 バイタル核酸フコイダンAQ-S （液体タイプ） 1～2箱 13608円 箱 バイタル核酸フコイダンAQ-S （液体タイプ） 3～5箱 12960円 箱 バイタル核酸フコイダンAQ-S （液体タイプ） 6～11箱 12312円 箱 バイタル核酸フコイダンAQ-S （液体タイプ） 12～23箱 11664円 箱 バイタル核酸フコイダンAQ-S （液体タイプ） 24箱以上 11016円 箱 バイタル核酸フコイダン カプセル 1～2個 12312円 個 バイタル核酸フコイダン カプセル 3～5個 11664円 個 バイタル核酸フコイダン カプセル 6～11個 11016円 個 バイタル核酸フコイダン カプセル 12～23個 10368円 個 バイタル核酸フコイダン カプセル 24個以上 9720円 個 バイタル核酸フコイダンNANOプレミアム【30包】 1箱 38880円 箱 バイタル核酸フコイダンNANOプレミアム【90包】 1箱 104976円 箱 バイタル核酸フコイダンNANOプレミアム【90包】 2箱セット 202176円 セット バイタル核酸フコイダンNANOプレミアム【90包】 3箱セット 291600円 セット バイタル核酸フコイダンNANOプレミアム【90包】 4箱セット 381024円 セット バイタル核酸フコイダンNANOプレミアム【90包】 5箱セット 466560円 セット バイタル核酸フコイダンNANOプレミアム【90包】 6個セット 536544円 セット ナノフコイダンエキス顆粒 1箱 43200円 箱 ナノアガリクス菌糸体エキス 1箱 32400円 箱 フコイダンエキス【10包】 1箱 10800円 箱 フコイダンエキス【60包】 1セット 64800円 箱 その他の製品、返品保障付製品のご注文は裏面へどうぞ→ 【備考欄】・・・・・ご要望、ご質問等ありましたら、こち 小計 らにお書きください。 送料 国内一律540円 合計金額 コンビニ後払い 後払い.com手数料(税込） 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 1～9999円 ：216円 ～19999円 ：432円 ～49999円 ：868円 ～69999円 ：1728円 70000円～ ：3456円 原則5万円以下 でご利用ください 代引き手数料(税込） ～19999円 ：432円 20000円～ 無料 クレジットカード手数料 なし 各 銀行振込手数料 お客様にてご負担 をお願いします 送料(税込） 1～9999円 ：540円 10000円～ 無料 無料サンプル申し込み □ 黒酵母バイオ □ 黒酵母フコイダン □ 核酸フコイダンAQ-S □ 核酸フコイダンカプセル □ 核酸フコイダンNANO 資料の申し込み □ 黒酵母関連 円 □ フコイダン関連 □ 核酸関連 □ ナノカプセル技術 円 1万円以上は送料無 料 2万円以上は代引手 円 数料無料
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