ＡＯ入試用 入 学 願 書 (ＡＯ) 平成 年 月 日 学校法人 栗原学園 北見情報ビジネス専門学校長 殿 写真 志望する学科の左側空欄に○印をつけて下さい。 志望 学科 総 合 事 務 科 ２年制 情 報 通 信 科 ２年制 性別 ふりがな 昭和 平成 ( 満 歳 ) 携帯 〒 − 年 月 日生 自宅 本 人 電話 ふりがな 現住所 裏面に学校名 氏名を記入 生年月日 男・女 氏名 正面・上半身 ３ヶ月以内のもの (3cm×４cm) ※お持ちの方は必ずご記入願います。 高等学校 出身高校 科 高等専修学校 最終学歴 ( 大学・短大等 ) 有・無 自 至 会社名 職歴 年 月 年 月 続柄 ふりがな 昭和 平成 年 月 卒業見込 卒業 昭和 平成 年 月 卒業見込 卒業 年齢 勤務先 ふりがな 現住所 〒 − 自宅 携帯 電話 保護者 氏名 ※お持ちの方は必ずご記入願います。 受験区分 ・一般 学費分納 兄弟姉妹入学割引制度 (8P) ・推薦 希望する ・ 希望しない 利用する ・ 利用しない 栗原太郎・藤田禮三奨学金 (10P) 下宿・アパート紹介 (10P) 希望する ・ 希望しない 希望する ・ 希望しない ・特待生 ・高等学校長特別推薦 ・高等学校長特別推薦 ( 特待生 ) 受験料支払い方法 注） 現金 ( 持参 ) ・ 郵便為替 ( 郵送 ) ・ 銀行振込 (1P 参照 ) １該当事項を記入もしくは、○で囲んでください。 ２下記点線より上を記入して下さい。 ３総合事務科コース選択は入学後に行います。 受付日 選考日 □調査書 ( 成績証明書 ) □受験料 □推薦書 □特待生出願書 □卒業証明書 □兄弟姉妹入学割引制度証明書 □高等学校長特別推薦書 ※AO 入試受験許可書に記載しています。 受付番号 受付者 本校記入欄 □郵送 □持参 ＡＯ入試受験許可 No
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