銀座AB地区整備事業事業計画提案募集要領様式集（変更）平成26年

銀座ＡＢ地区整備事業
事業計画提案募集要領
様式集
（変更）
平成２６年９月
刈
谷
市
参加申出提出書類チェックシート
（一次審査）
平成
年
月
日
刈谷市長
所
在
地
法人(団体)名
代表者職氏名
印
以下の提出書類リストのうち、実際に提出された書類について事業者確認欄にチェック印を
記入してください。
ＮＯ
提出書類
様
式
①
参加申出書
様式１
②
構成員別業務一覧表
様式２
③
法人概要書
様式３
④
信用力・資力算出表
様式４
⑤
⑥
⑥-1
技術提案書１
・事業に対する取組姿勢、実施体制等
技術提案書２
・事業目的達成に向けた基本方針
・事業概要に基づく開発コンセプト等
事業実施体制図
様式５
様式６
様式 21
⑧
法人登記簿謄本（全部事項証明）及び
印鑑証明書の直近３ヶ月内原本
―
⑨
納税証明書（法人税、消費税及び地方消費税、
法人市県民税）の直近期原本
―
滞納がないことの証明書（国税及び地方税）
―
⑩
財務諸表（貸借対照表、損益計算書、キャッシ
ュフロー計算書）の直近３期分の写し
―
⑪
宅地建物取引業者免許証の写し
―
⑫
会社概要資料（パンフレット等適宜）
―
⑨-1
事業者
確認欄
事務局
使用欄
（様式１）
参加申出書
平成
年
月
日
刈谷市長
所
在
地
法人(団体)名
代表者職氏名
印
事業者選定に係る募集要領に基づき参加を申出します。
なお、募集要領「４．応募資格」の要件を満たしていること、並びに提出書類の全ての記載事
項が事実と相違ないことを誓約します。
応募者名
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
代
表
企
業
担
当
者
所
属
氏
名
連絡先
電話（
）
－
FAX（
Ｅ-mail
配布物送付先
※ 記載スペースは適宜加除してください。
※ 印鑑登録証明書と同じ代表者印を押印してください。
※ グループで参加する場合は、あわせて別途様式２を提出してください。
）
－
（様式２）
事業者グループ
構成員別業務一覧表
応募者名
代
表
企
業
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
印
主として
行う業務
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
構
成
員
①
連絡先
印
電話（
）
－
FAX（
）
－
主として
行う業務
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
構
成
員
②
連絡先
印
電話（
）
－
FAX（
）
－
主として
行う業務
※各構成員は、
「主として行う業務」の欄に、募集要領「６．事業者の業務範囲」で記した区分を
参考として、どのように分担するのかが分かるように記載してください。
※「主として行う業務」の欄に、市と賃貸借契約を締結する事業者が分かるように記載してくだ
さい。
※一つの業務を複数の構成員が行っても結構です。
※構成員欄が足りないときは、適宜欄を追加してください。
（様式３）
法人概要書
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
設立年月日
従業員数
印
西暦
年
月
日
資
人
本
金
直近の年間
売
上
高
主な事業概要
・会社の事業内容、類似事例紹介、ＰＲポイント等。
事業活動・ＰＲ
※参加申出をする事業者の概要を記述してください。
円
円
（様式４）
信用力・資力算出表
応募者名称
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
印
＜信用力＞
■経常損益 [単位：円]
平成年度（前々期）
平成年度（前期）
円
平成年度（最近期）
円
円
■自己資本金額（＝純資産の部の合計） [単位：円]
平成年度（前々期）
平成年度（前期）
円
平成年度（最近期）
円
円
＜資力・財務力＞
■総キャッシュフロー額 [単位：円]
計算式
（当期純利益）－（配当金・賞与）＋（減価償却費）
平成年度（前々期）
（
）－（
）＋（
）＝
円
平成年度（前期）
（
）－（
）＋（
）＝
円
平成年度（最近期）
（
）－（
）＋（
）＝
円
■有利子負債比率 [単位：%（小数点以下切り捨て）]
計算式
（有利子負債）÷（総資産）×100
平成年度（前々期）
（
）÷（
）×100 ＝
%
平成年度（前期）
（
）÷（
）×100 ＝
%
平成年度（最近期）
（
）÷（
）×100 ＝
%
※ 有利子負債＝長短借入金＋社債＋転換社債＋割引手形＋コマーシャルペーパー
■利払能力（小数点第 2 位以下切り捨て）
計算式
（営業利益＋受取利息＋配当金＋減価償却費）÷（支払利息・割引料）
平成年度（前々期）
（
）÷（
）＝
平成年度（前期）
（
）÷（
）＝
平成年度（最近期）
（
）÷（
）＝
[添付書類]
直近 3 期の連結の財務諸表又はこれに準ずる計算書類
（様式５）
技術提案書１
①事業に対する取組姿勢
※本事業へどのような姿勢で取組むか、事業者としての役割をどう理解したか等。
※
②事業に対する実施体制
※本事業の実施体制を業務範囲ごとで整理し、その役割、関係性について体制図等を用いて記述
してください。また、地域貢献の観点から地元事業者との関わりの考え方等。
※本項の記述は２枚以内で提案してください。
（様式６）
技術提案書２
①全体事業計画基本方針
※現地の地域的特性を踏まえ、計画対象の市有地を活用する上で重要となるポイント、事業基本
方針等。
②全体開発コンセプト
※地区現況、地域環境等を踏まえた上での課題、事業目的の達成につなげるまちづくりへの貢献、
開発コンセプト等。
※本項の記述は２枚以内で提案してください。
（様式７）
事業者構成員変更届
平成
年
月
日
刈谷市長
所
在
地
法人(団体)名
代表者職氏名
印
事業者選定に係る募集要領に基づき、構成員の変更届けを提出します。
応募者名
新
た
に
加
わ
る
構
成
員
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
連絡先
印
電話（
）
－
FAX（
）
－
主として
行う業務
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
変
更
と
な
る
構
成
員
連絡先
印
電話（
）
－
変更理由
※印鑑登録証明書と同じ代表者印を押印してください。
※変更した事業実施体制図を添付してください。
FAX（
）
－
（様式８）
参加登録申出辞退届
平成
年
月
日
刈谷市長
所
在
地
法人(団体)名
代表者職氏名
事業計画提案募集要領に基づき参加登録の辞退を申出します。
【辞退理由】
印
（様式９）
質
□ 第１回
問書
□ 第２回
平成
年
月
日
刈谷市長
所
在
地
法人(団体)名
代表者職氏名
印
銀座ＡＢ地区整備事業の事業計画提案にあたり、以下の事項を問い合わせます。
応募者名
【質問書 No１】
所
属
氏
名
担
当
者
連絡先
電話（
）
－
FAX（
）
－
E-mail
質疑
Ｎｏ
頁
項目
Ｎｏ
質問欄
１
２
※ 質疑事項の欄が足りない場合は用紙を追加し、２枚目以降の用紙には「応募者名及び質問書
No」の欄に質問書 No（通し番号）を記入の上送付してください。
※スペースは適宜加除してください。
事業計画提案提出書類チェックシート
（二次審査）
平成
年
月
日
刈谷市長
所
在
地
法人(団体)名
代表者職氏名
印
以下の提出書類リストのうち、実際に提出された書類について事業者確認欄にチェック印を
記入してください。
提出書類
様式
事業計画提案書（鑑）
様式 10
１全体土地利用計画
―
(1)全体土地利用計画について
様式 11
(2)全体施設計画について
様式 12
(3)事業・運営計画について
様式 13
(4)資金計画（概算）について
様式 14
２公益施設計画（必須施設)
(1)公益施設の提案理由と概要について
(2)公益施設の運営について
―
―
様式 16-1
②提案施設の運営方針、管理体制、法令順守方針
様式 16-2
③提案施設の管理運営計画
様式 16-3
３民間施設計画（任意施設）
―
様式 18
(2)施設計画について
様式 19
(1)事業者のオリジナリティについて
５事業計画提案概要版（二次審査プレゼンテーション資料）
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
様式 17
(1)民間施設の提案理由及び概要並びに管理処分計画について
４その他
事務局
確認欄
様式 15
①実施主体の概要、事業方針、事業計画、経営理念
(3)施設計画について
事業者
確認欄
―
様式 20
(A3 判)
（様式 10）
事業計画提案書
平成
年
月
日
刈谷市長
所
在
地
法人(団体)名
代表者職氏名
印
応募者名
所在地
法人 (団体 )名
代表者職氏名
代
表
企
業
担
当
者
所
属
氏
名
連絡先
電話（
）
－
Ｅ-mail
配布物送付先
※印鑑登録証明書と同じ代表者印を押印してください。
FAX（
）
－
（様式 11）
１全体土地利用計画
(１)全体土地利用計画
※土地利用ゾーニング及び土地利用方針
※市道廃道、付替道路計画、対象敷地隣接外周道路の計画、交通安全対策
※歩行者、自転車、自動車、搬入車両等の動線計画への配慮事項
※その他、本要領で示した計画条件及び配慮事項（緑化計画３％、駐車場計画、地域貢献方策）
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 12）
１全体土地利用計画
(２)全体施設計画
※一体的土地利用踏まえた統一感のある建築意匠、地域特性と景観を踏まえたデザインの配慮事
項
※建物規模、セットバック、植栽等による周辺への日影や生活環境への配慮事項
※安心安全、人にやさしいまちづくりへの配慮事項
※施設間相互利用、多世代交流への配慮事項
※自然環境負荷軽減、省エネ等への配慮事項
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 13）
１全体土地利用計画
(３)事業・運営計画
※事業運営、採算計画において計画した事業スキーム
※公益施設及び民間施設の管理運営における配慮事項
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 14）
１全体土地利用計画
(４)資金計画（概算）
①資金計画
項
目
金額(千円)
備考
自己資金
収
借入金
入
その他
合計(１)
設計・監理費
建築工事費
支
その他附随工事費
出
解体工事費
その他
合計(２)
※各項目は、一例であり、提案内容により適宜加除してください。
※複数の法人(個人)が自己資金を出資する場合は、出資者と出資割合を備考欄に記載してくださ
い。
※借入金は、借入先毎に記入し、借入先名、償還年限、金利等を備考欄に記載してください。
※収入合計(１)と支出計画(２)が同額になるようにしてください。
②工事費内訳（施設本体工事費及び用途別単価）
（用途）
（用途）
（用途）
床面積（㎡）
全体工事費
（千円/㎡）
（千円/坪）
※各施設用途の想定工事費及び単価を記述してください。
※金額は全て消費税等（10％）を含めて記述してください。
③土地賃貸借条件（借地料金、借地期間）
※記述スペースは適宜加除してください。
（用途）
（用途）
（様式 15）
２公益施設計画（必須施設）
(１)公益施設の概要及び提案理由
※必須施設の概要（種類、内容、計画規模等）と提案理由
（様式 16-1）
２公益施設計画（必須施設）
（２）公益施設の運営（提案施設種別ごとに記述）
①実施主体の概要、事業方針、事業計画、経営理念
提案施設種別
実施法人名
法人住所
代表者氏名
事業方針
事業計画
経営理念
類似施設
所在地
※記述スペースは適宜加除してください。
施設規模・主な業務内容
運営開始時期
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
（様式 16-2）
２公益施設計画（必須施設）
（２）公益施設の運営（提案施設種別ごとに記述）
②提案施設の運営方針、管理体制、法令順守方針
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 16-3）
２公益施設計画（必須施設）
（２）公益施設の運営（提案施設種別ごとに記述）
③提案施設の管理運営計画
※公益施設を管理運営していく上で想定される留意事項に対する方針、考え方、計画等
（参考項目）
・職員配置体制
・サービス向上のための方策
・利用者等の要望の把握及び実現策
・利用者のトラブルの未然防止と対処方法
・その他（地域との連携、他施設との連携等
・緊急時対策について
・防犯、防災の対応
・個人情報の保護の措置について
・その他、緊急時の対応
・その他特に配慮すべき事項
等
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 17）
２公益施設計画（必須施設）
(３)公益施設計画への配慮事項
※地域への貢献、役割、他の施設との連携等の配慮事項
※各施設で法令上必要なスペースの確保に関する考え方（規模、位置、利用状況等）に関する配
慮事項
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 18）
３民間施設計画
（１）民間施設の概要、提案理由及び管理処分計画
※民間施設の種類、用途、計画概要（施設規模）
、提案理由
※事業の集客効果や将来性への配慮事項
※民間施設の管理運営方針及び処分方法、処分目途
※テナントの場合は想定テナント候補、募集条件、分譲の場合は価格
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 19）
３民間施設計画
(２)施設計画への配慮事項
※新たな雇用創出や周辺施設の経済効果への配慮事項
※事業採算リスクの認識やその対応策
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 20）
４その他
(１)事業者のオリジナリティ
※事業計画提案全体において、審査基準項目以外で事業者独自の提案事項又は配慮事項
※記述スペースは適宜追加してください。
（様式 21）
事業実施体制図
＜例示＞参考までに示したもので、適宜作図してください。記述においては例示部分を削除してくだ
さい。
(土地賃貸借契約)
(発注)
（土地転貸借）
(建物賃貸借)
(委託)
（土地転貸借）
（土地転貸借）
(建物賃貸借)
※本事業の実施体制を業務範囲ごとで整理し、その役割、関係性について記述してください。
※１枚で記述してください。

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