申 込 日 名 前 年 月 日 Ｋネットサービス 変更・ 変更・追加申込書 〒744-0075 下松市瑞穂町２－８－８ 電 話 番 号 Ｋビジョン受付係 ＴＥＬ：０８３３－４４－４９３６ 加入者ＩＤ ＦＡＸ：０８３３－４４－４０３６ 表示価格は 表示価格は全て税抜です 税抜です １．基本サービス変更申込 ご希望の 希望のコースを コースをチェック□ チェック□してください。 してください。 □ １５Ｍコース（月額 3,100 円） □ ３０Ｍコース（月額 3,500 円） １２０Ｍコース（月額 3,600 円） □ ※モデム交換（3,000 円）が必要な場合があります ２．オプションサービス追加申込 ※ご希望の 希望のサービス名 サービス名をチェック□ チェック□してください。 してください。 サービス名 Wi-Fi 無線 LAN 対応モデム（月額 100 円/台） □ ※モデム交換が必要な場合は、交換費用 3,000 円が必要 グローバルＩＰ申込（月額 200 円/個） □ ※２個以上の割振りはできません ※パソコン同時接続台数は１台に制限されます Ｗｅｂフィルタリング申込（月額 200 円/個） 申込個数をご 申込個数をご記入 をご記入ください 記入ください ※申込最大８個 ※InterSafePersonal をパソコンにインストールする際 □ に必要なシリアル番号（文字列）は、Web フィルタリン シリアル番号 シリアル番号 個 グサービスを利用するパソコン１台に１個必要です ※お申し込みの前に「Web フィルタリング利用規約」をご 確認ください 注）サービス変更・追加手続き完了のお知らせは、原則として弊社が申込書を受理 した日から 15 日以内に書面でお知らせいたします。 事 務 欄 検印 工事発注 ﾃﾞｰﾀｼｰﾄ送付 ネット利用料 ネット一時金 請求先( 請求先( ＳＶ ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ情報 ) ) 受領 受付担当
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