直前模擬試験申込書 - 公益社団法人横浜市福祉事業経営者会

第27回介護福祉士国家試験対策　直前模擬試験
申込書
平成26年　月　日
公益社団法人　横浜市福祉事業経営者会
会長　小倉　徹　様
事務連絡先
（法人名）
（事業所名）
㊞
（住所）
（電話番号）
（連絡担当者名）
注）連絡担当者は、受講希望者とは別の方でお願いします。
ふりがな
氏名
生年月日
昭和
平成
年
月
日
性別
男　・　女
年齢
歳
現在の職場名
現在の役職・立場
現在の職場に
就職した日
昭和
平成
介護業務経験年月数
年　月　日
年
（通算）
ヵ月
平成27年1月25日(日)
介護福祉士国家試験
受験する　・　受験しない
介護福祉士国家試験
受験歴
受験経験なし(今回初受験) ・　受験経験あり(　回)
（どちらかに○してください）
模擬試験受講希望日
（○は1日のみにつけてください）
平成27年1月6日(火)
解説日
（どちらかに○してください）
12月12日(金)・12月22日(月)・12月24日(水)・12月25日（木）
参加する
①ＡＭ10：00～ ②ＰＭ14：30～ ③どちらでもよい
（希望時間に○してください）
参加しない
※　解説後及び試験結果後に実施する2回のアンケートには必ずご協力いただきます。
※　枠内は、受講希望者本人がご記入ください。
※　申込書の内容について、問い合わせをすることがあります。
※　本申込書に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規定に則り適正な
管理を行い、本研修実施に関する業務以外に使用することはいたしません。

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