スタディ オ 平成２６年度「はびきの中学生study-Ｏ」参加申込書 （記入日）平成 中学校名 学年 年 ふりがな ふりがな 参加者氏名 保護者氏名 性別 年 月 男 ・ 日 女 〒 住所 自宅電話： （現住所と同じ場合は記入不要） 〒 緊急連絡先 電話番号： ＜よくお読みください＞ 東・西教室のいずれにも希望可能です。 ・午前、午後のいずれかにチェック □東教室 （市役所） 希望クラス □ 午前 （9:30～12:30） □ 午後 （13:30～16:30） してください。 ・実施日によって、クラブ活動等、やむ を得ない事情がある場合、選択した クラスとは別のクラスに来ていただ いて構いません。 □西教室 （羽曳野市社 会福祉協議会 西部事務所を 予定） ・午前、午後のいずれかにチェック □ 午前 （9:30～12:30） □ 午後 （13:30～16:30） してください。 ・状況により、開催場所が変更になる ことがあります。 上記記載項目について、相違ないこと並びに別紙参加規約に同意の上、参加を申し込みます。 平成 年 月 日 生徒氏名 保護者氏名 印 （保護者氏名は、必ず保護者の方が自署してください。 ） スタディ オ 平成２６年度「はびきの中学生study-Ｏ」参加規約 「はびきの中学生 study-Ｏ」 （以下「当事業」という。）の参加にあたっては、以下の規 約に同意し、遵守していただく必要があります。 １．当事業の概要 （１） 生徒の自学自習をサポートし、必要に応じてアドバイス、個別指導等を行う。 （２） 市役所（以下「東教室」という。）及び羽曳野市社会福祉協議会西部事務所１階 あいあいハウス、または市が指定する場所（以下「西教室」という。 ）において 実施するものとする。 （３） 実施時間は、9 時 30 分から 12 時 30 分（午前クラス）または 13 時 30 分から 16 時 30 分（午後クラス）の各３時間とする。 （４） 〔イ〕東教室については、実施日によってクラブ活動等、やむを得ない事情の ある場合は、選択したクラスとは別のクラスに参加することができる。 〔ロ〕実施日によってクラブ活動等、やむを得ない事情で、遅刻・早退・欠席 する場合については、特に連絡・届出を要しない。 〔ハ〕西教室については、申込人数が多数となった場合に、実施場所を市が指 定する別の会場に変更することがある。 ２．実施日 募集要項に記載のとおりとする。 ３．参加費 無料とする。ただし、教材等費用については参加者の自己負担とする。 ４．秘密保持および個人情報保護 当事業の実施において収集した個人情報等については、厳重に保管するとともに、当 事業の推進にあたってのみ使用するものとする。 ５．当事業の効果 当事業に参加したことにより、参加者の学力向上を担保するものではない。また、自 学自習のサポートを目的としているため、進路指導等は行わない。 ６．教室内での禁止事項 次の各号に該当した場合、事務局の判断により参加者を学習室から退室・または除名 することができる。なお、除名処分とする場合、除名通知の送付により除名できるも のとする。 （１） 当事業の妨げとなる行為、講師や他の参加者への妨げとなる行為 （２） 当事業の品位を著しく傷つける行為 （３） 事務局による度々の注意・指導を聞き入れない場合 ７．疾病・感染防止等に関する取り扱い 参加中、体調不良等の症状があった場合には、事務局の判断により帰宅させることが できるものとする。 ８．その他 （１） 申込時に提出した書類に虚偽の内容が含まれていることが判明した場合には、 ただちに参加者を除名できるものとする。 （２） 当事業に参加中の事故等に対する補償については「市民総合賠償補償保険制度」 等によるものとする。 （３） 台風接近等の場合においては、参加者の安全性を考慮し、休講とすることがあ る。休講とする際は、市ウェブサイトにて前日までに告知するほか、登録され たメールアドレスに対し、その旨を通知するものとする。 （４） 参加中、家を空けている場合には必ず鍵を持参させること。 （５） 必ず保護者と連絡のとれる状態にしておくこと。
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