平成年月日有機元素分析申込書（C，H，N のみ）研究基盤総合センター副センター長（分析部門）殿下記のとおり分析願います。なお、分析結果の取り扱いについては、関連細則を遵守します。記区分所属氏職名・年次名内線電話利用者系・域、専攻・学類利用責任者（経費振替責任者）メールアドレス：系・域㊞ tsukuba.ac.jp 分子式検体番号（5 桁の数字）乾燥条件予想される計算値（％）Ｃ＝Ｈ＝Ｎ＝精製条件融 mmHg 点 ℃ 沸点 ℃／分解点 ℃ 吸湿性有・無難燃性有・無揮発性有・無変質性有・無爆発性有・無臭有・無毒性有・無悪電子メール送信希望有・無予想される構造式アドレス以下分析部門で記入受付平成受託の可否分析期年（日月日係確認可・否）否の理由平成年経費振替額分析結果受領月日受付番号分析者氏名検体平成年月円日受領者署名記事Ｃ＝Ｈ＝Ｎ＝（申込上の注意及び関連細則は裏面）＜申込上の注意＞１年次は D4、M2、Ｂ4 等と略記すること。２利用責任者の氏名欄は署名又は記名押印すること。３電話は研究室等の番号（大学の内線電話番号）を記入すること。４分析試料は 1 回の測定に付き 2.5~3mg 用意し、氏名・検体番号（5 桁の数字）を明記すること。５個体試料は粉末にして提出すること。また、乾燥は特に注意して行い完全に乾燥してから提出すること。特に指定のないかぎり室温保存します。６含有する元素名は分析装置の保守上、全て記入すること。また、予想される計算値を記入すること。７分析試料の構造・分析値などについての機密保持は厳守します。８記入箇所に不明な点がある場合は、受け付けないことがあります。９電子メールにてデータの受け取りを希望する場合は、そのアドレスを記入すること。ただし、サンプルの残りとオリジナルデータは必ず分析部門窓口に取りにくること。＜関連細則＞国立大学法人筑波大学研究基盤総合センターの部門における利用に関する細則（抜粋）（利用の資格）第３条各部門を利用することができる者は、次のとおりとする。 (1) 法人の職員 (2) 筑波大学の学生及び研究生 (3) 副センター長が適当と認めた者（利用の手続）第４条各部門を利用しようとする者（以下「利用者」という。）は、別に定める利用申込書を副センター長に提出し、その承認を受けなければならない。この場合において、利用者が前条第２号及び第３号に掲げる者であるときは、あらかじめ、当該利用について責任を負う指導者を筑波大学の専任の教授、准教授、講師又は助教のうちから定め、当該利用申込書にその記名押印又は署名を受けなければならない。（利用者の義務）第５条利用者は、関係法令等を遵守するとともに、副センター長の指示に従い、安全の確保及び秩序の維持を図り、かつ、施設・設備を常に良好な状態に保つよう努めなければならない。２利用者は、各部門を利用して行った研究の成果を論文等により公表するときは、当該論文等に、当該部門を利用した旨を明記しなければならない。３利用者は、前項の公表された論文等の写を、当該部門に送付するものとする。（利用の承認の取消し等）第６条利用者が、この部局細則に違反し、又は各部門の運営に重大な支障を生ぜしめたときは、副センター長は、研究基盤総合センター長（以下「センター長」という。）と協議し、その利用の承認を取り消し、又はその利用を停止することができる。（損害賠償）第７条利用者が、故意又は重大な過失により設備等を損傷したときは、その損害に相当する費用を賠償しなければならない。（経費の負担等）第８条利用者は、当該利用に係る実験機器、材料等について、各部門が常備供用するものを除き、その経費を負担しなければならない。２前項に規定する利用者が負担すべき経費（次項において「利用負担金」という。）の額及び負担方法は、センター長が別に定める。