※ 平成２６年度 東北町職員採用試験 受験番号 ・必ず写真を貼って ください。 ・写真は３か月以内 に撮影したもので、 正面からの顔写真と します。 ・写真の裏面に試験 職種と氏名を必ず記 入してください。 ・顔写真の大きさは 縦 4cm×横 3cm 程度 のカラーとします。 受験する職種を○で囲んでください。 初級一般行政職 ふりがな ２ 氏 性 名 別 男 ・ 女 在職期間 平成 年 ７ 職 歴 月撮影 （○で囲む） 昭和 ３ 仕事の内容 （写真欄） 上級一般行政職 １ 所在地 受験申込書 黒か青のインク又はボールペンで、※印欄を除くすべての欄に自署してください。 試験職種 勤務先名称 年 生年月日 月 日生（平成２６年４月１日現在 満 Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで 歳） 平成 （〒 － （ ）アパート等の場合は、室番号まで詳しく記入してください。 ８ ４ 現 住 所 不 在 時 連 絡 先 ）方 ） － 携 （ ） － － ）現住所以外の連絡先（実家等）があれば記入してください。 帯 （ ） 学校名 中学校 学 （ （ ＴＥＬ ６ ）方 ＴＥＬ （〒 ５ （ 歴 ○受験申込書はＡ３サイズで提出してください。 年 取得 免許・資格 （ － 学部 学科 ───── ───── ９ ）方 （ ）方 期間 （ 取得見込 年 取得 ・ 月） （ 取得見込 年 取得 ・ 月） （ 取得見込 年 取得 ・ 年 ・ 月） （ 取得見込 年 取得 ・ 月） 取得見込 （ 年 取得 ・ 月） 取得見込 （ 年 取得 ・ 志望の動機、特技、好きな学科、アピールポイントなど ○で囲む Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで Ｈ 年 月から 卒・ ( Ｈ 年 月まで 卒業見込・中退 Ｈ 年 月から 卒・ ( Ｈ 年 月まで 卒業見込・中退 Ｈ 年 月から 卒・ ( Ｈ 年 月まで 卒業見込・中退 Ｈ 年 月から 卒・ ( Ｈ 年 月まで 卒業見込・中退 Ｈ 年 月から 卒・ ( 卒 )年在 )年在 )年在 １０ 受験申込書添付書類 （１） 卒業（見込み）証明書 １通 （２） 顔写真（縦４cm×横３cm） ２枚（内１枚はこの受験申込書写真欄に貼付） )年在 １１ 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書すべての記載事項に相違ありません。 )年在 Ｈ 年 月まで 卒業見込・中退 Ｈ 年 月から 卒・ ( Ｈ 年 月まで 卒業見込・中退 月） 取得見込 （取得年月日） 取得 （ ・ 月） 平成 年 月 日 氏 名 )年在 ◎１１の地方公務員法第１６条の内容は、平成２６年度東北町職員募集要項に記載のとおりです。 印 ○ 月） 取得見込
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