※ 平成26年度 東北町職員採用試験 受験番号 ・必ず写真を貼って ください。 ・写真は3か月以内 に撮影したもので、 正面からの顔写真と します。 ・写真の裏面に試験 職種と氏名を必ず記 入してください。 ・顔写真の大きさは 縦 4cm×横 3cm 程度 のカラーとします。 受験する職種を○で囲んでください。 初級一般行政職 ふりがな 2 氏 性 名 別 男 ・ 女 在職期間 平成 年 7 職 歴 月撮影 (○で囲む) 昭和 3 仕事の内容 (写真欄) 上級一般行政職 1 所在地 受験申込書 黒か青のインク又はボールペンで、※印欄を除くすべての欄に自署してください。 試験職種 勤務先名称 年 生年月日 月 日生(平成26年4月1日現在 満 H 年 月から H 年 月まで H 年 月から H 年 月まで H 年 月から H 年 月まで H 年 月から H 年 月まで H 年 月から H 年 月まで H 年 月から H 年 月まで H 年 月から H 年 月まで 歳) 平成 (〒 - ( )アパート等の場合は、室番号まで詳しく記入してください。 8 4 現 住 所 不 在 時 連 絡 先 )方 ) - 携 ( ) - - )現住所以外の連絡先(実家等)があれば記入してください。 帯 ( ) 学校名 中学校 学 ( ( TEL 6 )方 TEL (〒 5 ( 歴 ○受験申込書はA3サイズで提出してください。 年 取得 免許・資格 ( - 学部 学科 ───── ───── 9 )方 ( )方 期間 ( 取得見込 年 取得 ・ 月) ( 取得見込 年 取得 ・ 月) ( 取得見込 年 取得 ・ 年 ・ 月) ( 取得見込 年 取得 ・ 月) 取得見込 ( 年 取得 ・ 月) 取得見込 ( 年 取得 ・ 志望の動機、特技、好きな学科、アピールポイントなど ○で囲む H 年 月から H 年 月まで H 年 月から 卒・ ( H 年 月まで 卒業見込・中退 H 年 月から 卒・ ( H 年 月まで 卒業見込・中退 H 年 月から 卒・ ( H 年 月まで 卒業見込・中退 H 年 月から 卒・ ( H 年 月まで 卒業見込・中退 H 年 月から 卒・ ( 卒 )年在 )年在 )年在 10 受験申込書添付書類 (1) 卒業(見込み)証明書 1通 (2) 顔写真(縦4cm×横3cm) 2枚(内1枚はこの受験申込書写真欄に貼付) )年在 11 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第16条各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書すべての記載事項に相違ありません。 )年在 H 年 月まで 卒業見込・中退 H 年 月から 卒・ ( H 年 月まで 卒業見込・中退 月) 取得見込 (取得年月日) 取得 ( ・ 月) 平成 年 月 日 氏 名 )年在 ◎11の地方公務員法第16条の内容は、平成26年度東北町職員募集要項に記載のとおりです。 印 ○ 月) 取得見込
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