北海道・十勝オープンテニストーナメント2015
欠　場　届
大会本部あて
欠場種目
ドローNo.
氏名
所属
選手登録番号
本部チェック
下記の理由により大会を欠場します。
□　病気・怪我のため
□　その他
（□にチェックをしてください）
2015年　月　日
本人署名
帯広テニス協会事務局にFAXをお願いします。
FAX送信後、必ず確認のお電話お願いいたします。
FAX　0155-25-4524
電話　0155-25-6066