【様式１】 一般競争入札参加資格確認申請書（兼確約書） 平成 酒田市長 本 間 正 巳 年 月 日 宛 住所・所在地 名称・商号 代表者職氏名 ㊞ 電 話 番 号 ＦＡＸ 番号 平成２７年４月１０日付酒田市告示第３１７号で入札公告のあった物件の売払いに関する一般競 争入札に参加したいので、関係書類を添えて申請します。契約締結となった場合、指定期日までに契 約金額の納入と物件の搬出を行うことを確約いたします。なお、一般競争入札参加資格の欠格条項該 当の有無（市税を滞納していないこと）を確認するための酒田市の調査について同意します。 記 １ 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い 入札参加申請書受付 酒田市総務部管財課 【様式２】 暴力団排除に関する誓約書 平成 酒 田 市 長 年 月 日 宛 住所・所在地 名称・商号 代表者職氏名 ㊞ 当社（私）は、 １ 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。 ２ 酒田市との契約事案について、下記に該当する者であることを知りながら下請契約又は関連する契約（資材、 原材料及び物件の購入契約並びにその他の契約）を締結することはしません。 ３ 下記の該当の有無を確認するために、酒田市から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。 また、当該役員名簿並びに競争入札（見積）参加資格審査申請書及びその添付書類に記載された情報等が山形 県警察本部に提供されることについて同意します。 ４ 暴力団の不当な要求には応じません。また、酒田市との契約事案について不当な要求を受けたときは、ただ ちに警察署へ通報（「110番通報等」）するとともに、酒田市に報告します。 ５ この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が入札参加資格の制限等の不利益を被るこ ととなっても、異議は一切申し立てません。 記 ○ 役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは常時契約を締結する事務所の代 表者をいう。以下同じ。）が暴力団員（酒田市暴力団排除条例（平成24年条例第10号）第2条第2号に規定 する暴力団員をいう。以下同じ。）及び暴力団員等（酒田市暴力団排除条例第2条第3号に規定する暴力団員 等をいう。以下同じ。）であること。 ○ 暴力団（酒田市暴力団排除条例第2条第1号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に 実質的に関与していること。 ○ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力 団又は暴力団員を利用する等していること。 ○ 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等、直接的あるいは積極的に暴 力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。 ○ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していること。 【様式３】 入 １ 札 書 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い ２ 入札金額 円 ※ 入札金額に、消費税及び地方消費税相当額は含まないこと。 ※ 金額の前に「￥」を記入すること。 酒田市契約規則（平成１７年規則第５８号）を承認し、上記のとおり入札します。 平成 年 酒田市長 本 月 間 日 正 巳 宛 住所・所在地 名称・商号 代表者職氏名 ㊞ 【様式４】 平成 酒田市長 本 間 正 巳 年 月 宛 住所・所在地 名称・商号 ㊞ 代表者職氏名 委 任 状 私は、下記の者を代理人と定め、下記の入札に関する一切の権限を委任します。 記 １ 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い ２ 代理人および入札使用印鑑 代理人氏名 ※使用印鑑を入札当日持参してください。 ※委任状は入札１件ごとに１枚必要です。 ㊞ 日 【様式５】 搬 酒田市長 本 間 正 巳 出 完 了 届 宛 以下の物件について引渡しを受け、搬出を完了しました。 記 １ 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い ２ 入札物件 光ケ丘公園伐採クロマツ７５本 平成 年 月 日 住所・所在地 名称・商号 代表者職氏名 ※ ㊞ 物件の搬出完了後に、酒田市総務部管財課にこの書類を提出してください。 【様式６】 入 酒田市長 １ 本間 正巳 札 辞 退 届 宛 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い 上記について、都合により入札を辞退します。 平成 年 月 日 住所・所在地 名 称 ・ 商号 代表者職氏名 ㊞ 【様式７】 平成 酒田市長 本間 正巳 年 月 日 宛 住所・所在地 名 称 ・ 商号 代表者職氏名 電 ㊞ 話 番 号 ＦＡＸ 番 号 質 問 書 平成２７年４月１０日付け酒田市告示第３１７号で入札公告のありました 「光ケ丘公園伐採クロマツ売払い」について、下記のとおり質問します。 記 質問者氏名(フルネームでお願いします。) 質 問 事 項 ※質問書送付先：酒田市管財課(ＦＡＸ０２３４－２６－６４８２)
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