第１号様式の12（第１条の８関係） 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年 月 日 いわき市長 様 指定医番号 氏 名 ㊞ 児童福祉法第19条の３第１項に規定する指定医の指定について、以下の事項について変更 があったため児童福祉法施行規則第７条の14に基づき届け出ます。 変 更 の あ る 事 項 に ✓ □ 氏 名 〒 □ 連 絡 先 （電話番号 ） □ 医籍登録番号 印 し 、 変 更 後 の 内 容 を 記 載 し て く だ さ い □ 医籍登録年月日 年 月 日 医療機関名 〒 □ 主 た る 勤 務 先 の 医 療 機 関 所 在 地 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 上記の変更のあった年月日 年 月 日 備考 １ 変更のない事項については記入不要。 ２ 医籍登録番号及び医籍登録年月日に変更がある場合は、医師免許証の写しを添付 （裏面に続く） （裏面） ○表面の勤務先以外の医療機関に勤務し、医療意見書を作成する可能性のある医療機関がに 変更があれば記入してください。（申請先の都道府県、指定都市又は中核市に所在する医療 機関に限る。） 医療機関名 〒 所 在 地 １ 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 医療機関名 〒 所 在 地 ２ 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 医療機関名 〒 所 在 地 ３ 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 医療機関名 〒 所 在 地 ４ 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科 医療機関名 〒 所 在 地 ５ 電 話 番 号 担 当 す る 診 療 科
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