様式１ 応 募 申 込 書 平成 （農地中間管理機構） 公益社団法人 静岡県農業振興公社 理事長 瀧 昇 悟 年 月 日 様 （提出者）所 在 地 商号又は名称 代 表 者 名 静岡県農地中間管理事業業務委託公募に、下記により応募します。 記 １ 業務を実施できる区域（市町村名等） ２ 業務に専属的に従事させる人数等 ３ 受託金額の条件 委託者との協議の結果に従います。 所 属 連絡担当者 連絡先電話番号 ＦＡＸ番号 連絡先ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 印 様式２ 辞 退 届 平成 （農地中間管理機構） 公益社団法人 静岡県農業振興公社 理事長 瀧 昇 悟 年 月 日 様 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 名 印 静岡県農地中間管理事業業務委託公募に応募しましたが、下記理由により辞退します。 記 （理由） 所 属 連絡担当者 連絡先電話番号 ＦＡＸ番号 連絡先ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 様式３ 質 問 書 平成 年 【連絡先】 組織・団体名 担 当 者 名 電 話 ・ Ｆ Ａ Ｘ ＴＥＬ メールアドレス 【質 問】 質問内容 ＦＡＸ 月 日 様式４ 類似業務の実績 （応募資格に該当する実績がある場合のみ提出） 実 施 組 織 ・ 団 体 名 業 務 名 契 約 時 期 年 月 年 月 年 月 稼 動 時 期 年 月 年 月 年 月 発 注 者 名 業 務 の 区 域 契 約 金 額 （ 税 込 ） 受 注 者 選 定 方 法 内 容 及 び 特 色 ○ 地方公共団体等からの受注・稼動実績について最大３件まで記載すること。 ○ 発注者名及び契約金額（税込）は一般に公表されている場合、又は発注者から公表の許可を得 ている場合のみ記入するものとする。 ○ 受注者選定方法欄は、業者選定方法欄については、「一般競争入札、指名競争入札、プロポー ザル等」を記載すること。 ○ 内容及び特色欄には、受注業務の概要を記入すること。 様式５ 業務担当予定者の略歴等 （組織・団体名： （総括責任者） 所 属 職名・氏名 略 歴 資 格 勤 務 実 績 （主な担当者） 所 属 職名・氏名 略 歴 資 格 勤 務 実 績 （その他の担当者） 所 属 職名・氏名 略 歴 資 格 勤 務 実 績 ○担当予定者が３名以上の場合は、適宜記載欄を追加すること。 ） 見 様式６ 積 書 平成 年 月 日 （農地中間管理機構） 公益社団法人 静岡県農業振興公社 理事長 瀧 昇 悟 提出者 様 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 印 下記のとおり見積ります。 記 １ 業務の名称 ２ 見積価格 静岡県農地中間管理事業業務委託 円（消費税含まない） (消費税及び地方消費税 円（毎月） 費用内訳（消費税を除く金額、単位：円） 費 目 金 額 普及・啓発費 窓口相談等費 貸付者契約事務費 借受者契約事務費 その他費用 合計 ３ 想定運用期間 ４ その他見積りの条件 平成 年 月 ～ 所 属 連絡担当者 連絡先電話番号 ＦＡＸ番号 平成 月 摘 要 連絡先ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
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