記載見本：指導医確認書（PDF:255KB）

記載見本
日東メディック株式会社
製造販売後調査等管理責任者殿
バンコマイシン眼軟膏１％の使用に当たっては，添付文書の＜効能・効果に関連する使用上の注意＞
に定められた「感染症の治療に十分な知識と経験を持つ医師又はその指導の下で投与すること」を遵守
する為，
○○
病院・眼科
日東太郎
先生（日本眼科学会認定専門医）の指
導を受け，適正使用に努めます。
ご指導いただく先生のご施設名、
お名前をご記載ください。
2014 年
○ 月
○ 日
施
設
名：
署名又は記名・捺印：
△△病院
日東
次郎
先生のご施設名、
お名前をご署名ください。
VCM_01

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