任意継続被保険者対象 「平成25年度第１回家庭常備薬斡旋」について 平成27年度「第1回家庭常備薬斡旋」について ◆申込締切日 平成27年4月13日（月曜日） ◆申 込 方 法 『常備薬申込書』と『申込依頼書』を 健康保険組合へご郵送下さい。 ◆補助金限度額 購入する数量や金額に限度はありませんが 組合補助額は斡旋価格合計額１０〃０００円 までの３０％ ３〃０００円を限度とします。 なお、１０〃０００円を超える金額について は補助がありません。 ◆納品の時期 組合へお申し込み後、約１ヶ月で斡旋業者より ご自宅へ直接配送されます。送料は業者にて負担 いたします。申込書は切り離し、担当者（控）は ご自身で保管ください。 ◆代金支払い方法 商品をお届けする際に、振込用紙を同封いたし ますので、お早目にお振込み下さい。 ◆お問合せ先 ◇申込方法等のお問い合わせは 保険施設課 ☎ 03-3265-0301 ◇薬品の納期・効能等のお問合せは ㈱アーテム ☎ 0120-191-195 ◆申込書郵送先 ～購入例～ 申込者購入額 〒102-8421 東京都千代田区二番町4番地2 電設工業健康保険組合 保健施設課 宛 10,000円未満 10,000円以上 購入申込合計額① ９，５００円 １５，０００円 補助金対象限度額② ９，５００円 １０，０００円 組合補助金②の30％ ２，８５０円 ３，０００円 申込者支払額①-③ ６，６５０円 １２，０００円 平成27年度『第1回家庭常備薬申込依頼書』 【任意継続被保険者用】 9900 保険証記号 保険証番号 〒□□□―□□□□ 住 所 お 名 前 連 絡 先 電 話 番 号 ① 申 込 合 計 様 ☎ ( ) 額 円 ②組合補助金対象限度額 ③ （ 組 合 補 助 ② の 3 0 ％ 円 額 ） 円 ④個人支払額（①－③） ⑤ 支 払 申込方法 郵送先 申込締切日 お問合せ先 方 法 円 常備薬到着後、同封されている振込用紙でお振込ください。 ◇家庭常備薬申込書とこの用紙（家庭常備薬申込依頼書)を当組合まで ご郵送ください。 ◇申込合計額は、「申込書」①欄申込合計金額を記入してください。 ◇組合補助対象限度額は、「申込書」②欄が10,000円未満であれば その実額を10,000円以上の場合は、10,000円と記入してください。 ◇送料は業者負担となります。 ◇申込用紙は切り離し、担当者控はご自身で保管をお願いします。 〒102-8421 東京都千代田区二番町４番地２ 電設工業健康保険組合 保健施設課 宛 平成27年4月13日（月曜日） ◇申込方法のお問合せ 電設工業健康保険組合 保 健 施 設 課 ☎03（3265）0301 ◇納期・薬の効能等のお問合せ ㈱アーテム ☎0120-191-195 〈注意事項〉この用紙は任意継続被保険者専用です。保険証記号が9900以外の方は不要です。
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