第1９回千葉マスターズ水泳選手権大会申込書 申込 チ ー ム の 情 報 チーム登録番号 チーム名 （書式１） チーム略称名 〒 住 所 申込責任者 電話番号 FAX番号 申込責任者の日中連絡先 又は 携帯電話番号 ※協会登録データと異なった住所・申込責任者名で申し込みをした場合、第２次要項が送付されない事があります。 必ず協会登録責任者が申し込みをして下さい。 申込内訳 女子 参加者人数 参加 種目数 男子 混合 合計 人 人 人 個人 種目 種目 種目 リレー 種目 種目 申込金額 種目 種目 ⇒ 書式申込のチーム参加費は３,０００円です。 個人種目 １,５００円 × 種目 ＝ 円 領収書を希望する場合は下記欄に記入 個人種目 ２,５００円 × 種目 ＝ 円 申込書に同封すること。 リレー種目 ２,０００円 × 種目 ＝ 円 領収書宛名・希望金額内訳 チーム参加費（プログラム１部含む） 別売プログラム １,０００円 × 別売ランキング (後日郵送） ２,０００円 × の上、返信用封筒に82円切手を貼って、 ３,０００円 宛先 冊＝ 円 冊＝ 円 円分の領収書 円 代として 振り込み金額合計 ④派 遣 競 技 役 員 名 参加者数が10名以上のチームは土日どちらか(できれば土曜日)1名以上、20名以上のチームは両 日とも各1名以上の競技役員の派遣を出場の条件と致します。以降10人単位で1名増加する。 日曜日 土曜日 氏 名 年令 希望役職 公認競技役員資格 氏 名 年令 希望役職 公認競技役員資格 Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし Ａ級・Ｂ級・Ｃ級・なし ＊ 役職はご希望通りにならない場合もありますのでご了承下さい。資格欄のいずれかに○をつけて下さい。
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