瀬田クリニック東京
ＦＡＸ
宛
０３-５２１５-０８９０
『免疫細胞治療 公開相談会』
参 加 申 込 書
参加希望日
3 月 18 日（水）15：00～16：30（受付時間
参
加
無
料
14：30～）
フリガナ
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□希望する
□不要
◆よろしければ下記のアンケートにお答えください。
①本日の相談会はどこでお知りになりましたか？
□ 資料に同封された案内を見て
□ ホームページを見て
□ その他（
②相談会に参加される方はどなたですか？
□ 患者様
□ 患者様のご家族 （続柄：
）
)
③患者様のがんの種類をお聞かせください。
④ご質問、ご相談などがございましたら事前にお書きください。
※お申し込み受付後、参加証をお送りします。尚、定員(10 名様)となり次第、締め切りとさせ
ていただきます。
*相談会に関するお問合せ
：
瀬田クリニック東京
（TEL
03-5215-0086）

質疑応答 「がんの免疫細胞治療について」

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