河合塾グループでは、お客様の個人情報を厳重に取り扱い、適正な管理を実施します。別冊「入塾・入寮要項（20ページ）」に記載 の「『個人情報の保護に関する事項』について」をご覧いただき、チェックを入れてご提出ください。 個人情報の取り扱いについて、 ←必ず、┃／（チェック） を入れてください。 □ 同意します。 □ 同意しません。 なお、お申し込みにあたっては同意いただくことを前提とします。 広 島 校 ・ 福 山 校 2015年度 河合塾 大学受験科（高卒生） 自己推薦申込書／高校推薦申込書 ▼太枠内を黒のボールペンまたはペンでご記入ください。また、 ＊印の欄については該当する項目を○で囲んでください。 申 校舎または最寄りの特設会場窓口へ直接ご提出ください。 込 年 月 日 イ ンターネット・電話でのお申し込みはできません。 日 2015 出 立 高校 身 高 〈西暦〉 年3月卒業 校 フリガ ナ 漢字氏名 住 所・電 話 番 号 〒 （ 連 絡 先 ） 今春受験大学 マンション・団地・社宅名や部屋番号もご記入ください。 − 電話番号（ ） − 携帯電話（ ） − ① 大学 学部 ＊合 否 ② 大学 学部 合 否 ③ 大学 学部 合 否 入塾希望校舎／コース ＊ 広島校 福山校 コース −自己推 薦 申込 書− ▼自己推薦申込者は、 下記太枠内をご記入ください。 ［対象外コース］ 以下のコースは自己推薦による認定を行いません。 広島校 福山校 ●トップ選抜 東大［理類／文類］ プレミアムコース（同センターサポートコース） ●SUPER難関国立大［理系／文系］ コース（同センターサポートコース） ●トップ選抜 京大［理系／文系］ プレミアムコース（同センターサポートコース） ●トップ選抜 トップレベル国立大医進プレミアムサポートコース ●トップ選抜 トップレベル国立大医進コース（同センター国語強化・センターサポートコース） ●トップ選抜 広大医進コース（同センター国語強化・センターサポートコース） 成 績 を 証 明 で き る 書 類 （1年以内のものに限る） ＊ 1 各種模試成績表（河合塾実施の模試を除く） 〔模試名 〕 2 その他（ ） −高 校 推 薦 申込 書− ▼高校推薦申込者は、下記太枠内を高校の先生にご記入いただいてください（先生自筆のものかつ捺印のあるもののみ受け付けいたします） 。 ※高校推薦による認定は、 2015年3月高校卒業見込の方が対象となります。 ［対象外コース］ 以下のコースは高校推薦による認定を行いません。 広島校 ●トップ選抜 東大［理類／文類］ プレミアムコース（同センターサポートコース）●トップ選抜 トップレベル国立大医進コース（同センター国語強化・センターサポートコース） ●トップ選抜 京大［理系／文系］ プレミアムコース（同センターサポートコース）●トップ選抜 広大医進コース（同センター国語強化・センターサポートコース） 上記生徒の希望コース入塾を推薦します。 ご記入日 2015年 月 日 立 高等学校 先生 推 薦 者ご氏 名 〈河合塾記入欄〉 認定日 認定者 認定有効期限 進路指導 クラス担任 学年主任 その他（ ）］ 印 ［ 認定校舎／コース 広島校 印 認定番号 福山校 コース 2015年度 大学受験科 （高卒生）自己推薦／高校推薦認定証 〈河合塾記入〉 入塾申込時には「入塾申込・予約書／入寮申込書」とともに、 この認定証をご提出ください。 フ リ ガ ナ 自己推薦 漢字氏名 認 定 日 年 月 日 2015 高校推薦 受付窓口 認定番号 認定者 認定有効期限 印 年 月 日 2015 認 定 校 舎 ／ コース 広島校 福山校 コース ※認定番号・認定者印がないものは無効です。また、記入箇所に修正のあるものも無効とします。 広島校・福山校 C D 65006 65023 6
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