《 購入申込先 》 必要事項をご記入の上、下記申込先までお送りください。 郵送 〒419-0205 静岡県富士市天間 177-2 西山工業株式会社 営業企画 宛 FAX 0545-71-1332 西山工業株式会社 営業企画 行 申込日 （記入日） 年 月 日 商品購入申込書 お フリガナ 名 前 申 ご連絡先TEL ( 様 ) - ※不明点確認のためお電話をさせていただく場合がございます。 ご 〒 住 所 込 者 発 送 先 お 名 前 ※商品の発送先となります。上記名前と同じ場合は未記入で構いません。 ご 〒 住 所 お支払方法 ※商品の発送先となります。上記住所と同じ場合は未記入で構いません。 □ 銀行振込 ※ 申込み受付け後、ご請求書を申込者様宛で発送させていただきます。 ご請求書にある指定口座まで振込みをお願いいたします。 (お支払い確認後に出荷の手続きに移らせていただきます。) 【商品】 商品名 単 価（税抜） X Shot （白） 100V仕様 126,000円 X Shot （黒） 100V仕様 126,000円 X Shot （赤） 100V仕様 126,000円 ご注文数 金 額（税抜） 台 円 台 円 台 円 合計 お申込みに関する 問合せ 送 料 円 TEL：0545-71-1340 （土・日・祝日を除く8時～17時） ＜１台あたり＞ 一律 1,500円（税抜） ※北海道、沖縄、離島は 別途お見積りとなります。 商品の品質管理・お届けには万全を期しておりますが、万一お届 けした商品がご注文と違ったり、欠陥などの不備がございましたら 至急ご連絡ください。当社が返送料を負担のうえ交換いたしま す。 お客様相談窓口 0120-002-835（土・日・祝日を除く 8時～16時） ※こちらに記入されたお客様の個人情報は、お品物の予約承りと送付以外の目的には使用いたしません。 ※西山工業 記入欄 製品シリアル№ 受付日 請求書発行 入金確認 商品発送
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